篇冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛.ppt

第二篇循环系统疾病,第六章,冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）,1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施2.熟悉冠心病的危险因素、发生机制3.了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则,讲授目的和要求,第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（coronaryheartdisease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）,冠心病分型(1979年世卫分型),无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛慢性冠脉病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血缺血性心衰,冠心病分型,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,中层,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,心绞痛（anginapectoris）,心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征诊断分型：主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）,稳定型心绞痛（stableanginapectoris）,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40岁以上诱因：劳累、情绪激动、饱食受寒、急性循环衰竭,发病机制,机制：冠脉供血-心肌需血不平衡心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄、痉挛供血氧供氧耗：心脏负荷增加氧耗心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多少二重乘积：心率收缩压,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,心肌一过性缺血缺氧，无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸1-5交感神经节大脑,心绞痛(AP),17,病理解剖,至少有一支冠状动脉直径减少75%：,有侧支循环者左冠脉主干有更严重狭窄,无显著狭窄：15，提示冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等,病理生理,发作前心肺顺应性降低：血压，心率，肺动脉压和肺毛细血管压发作时左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩力及收缩速度射血速度，左心室收缩压心搏量和心排血量左心室舒张末压和血容量左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱,临床表现,发作性胸痛的特点：1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、绞痛，偶伴恐惧、濒死感3、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等4、持续时间：每次逐渐加重，35min内消失，很少超过15min5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解,体征,体征平常无异常体征发作时心率，血压，表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）,辅助检查,1、心电图：最常用心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变静息心电图：多无异常心电图负荷试验：运动负荷试验运动中出现典型心绞痛，ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟禁忌症：AMI,UAP,HF,严重心律失常，急性疾病者心电图连续动态监测：24小时心电图ST-T改变，心律失常,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,运动心电图,运动前运动中运动后,运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。,辅助检查,2.放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET。可逆性改变。3.胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。4.超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。5.多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建6.冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊断,诊断要点：病史（既发症征、年龄、危险因素、治疗情况等）症状（5个特点）体征心电图特殊检查,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛平地步行200m以上或登楼一层以上受限级：一般体力活动明显受限，一般体力活动时发生心绞痛平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,1.急性心肌梗死：程度更严重，多30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物2.肋间神经痛、肋软骨炎：持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压痛,心绞痛的鉴别诊断,3.心脏神经官能症持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时）部位：经常变动，走窜不定，或心尖区范围：点或大面积性质：刺痛，隐痛诱因：劳累后植物神经功能紊乱：神经衰弱4.消化系统疾病5.其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,防治,心绞痛治疗原则：改善冠脉的血供降低心肌的耗氧预防并发症的发生治疗动脉粥样硬化,一般治疗（P196）,健康宣教合理膳食适当活动、体育锻炼工作和生活劳逸结合不吸烟喝酒积极治疗相关疾病,预防并发症,降血脂他汀类：辛伐他汀、氟法他汀、阿尔法他汀等贝特类：吉非罗齐等抗血小板药阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛缓解期的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸异山梨酯片或缓释剂5-单硝酸异山梨酯：长效20-40mg/次，2次/日长效硝酸甘油制剂片剂2.5mg/次，每8小时1次2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片外用预防夜间心绞痛,心绞痛的治疗缓解期,2.-受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，防止直立性低血压逐步减量低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用,心绞痛的治疗缓解期,3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选适用于有高血压者硝苯地平、拜新同、维拉帕米副作用：头痛、头晕,4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7、曲美他嗪：20mgpotid7.介入治疗（PCI)：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）主动脉-冠状动脉旁路移植手术,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,CABG,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛发作期的治疗,硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，约半小时后作用消失长时间反复用耐受性而效力降低，停用10h以上后，可恢复有效副作用：头晕、头痛、面红、心悸第一次用宜平卧片刻硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，维持2-3h,不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UA）,定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗塞后心绞痛发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床上的不稳定性，有心梗的高度危险,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,UA与NSTEMI区别是心肌坏死标记物非ST段抬高性ACS心肌坏死标志物正常为UA,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,UAP治疗,1.一般处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）2.抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素降脂药：他汀类3.缓解症状：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射尽早应用受体阻滞剂变异型最好用钙通道阻滞剂4.介入治疗或CABG,中医,病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪内侵饮食不节情志失调年迈体衰病机：心失所养，心脉痹阻病位：心，涉及肝脾肾病性本虚：气虚、阳虚、阴虚标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀,辩证论治,心血瘀阻胸痛如刺如绞，痛有定处舌紫暗或有瘀斑活血化瘀血府逐瘀汤入夜加重脉弦涩或结代通脉止痛痰浊内阻胸闷痛如窒，气短痰多舌苔浊腻通阳泻浊瓜蒌薤白半夏汤肢体沉重，形体肥胖脉滑豁痰开痹涤痰汤阴寒凝滞卒然胸痛如绞，心痛彻背舌淡红，苔白辛温通阳枳实薤白桂枝汤感寒痛甚，形寒脉沉细开痹散寒当归四逆汤气虚血瘀胸痛隐隐，时轻时重舌淡暗，胖有齿痕益气活血补阳还五汤神疲乏力，心悸自汗苔薄白，脉缓弱无力通脉止痛气阴两虚胸闷隐痛，心悸气短舌红少津，脉细弱益气养阴生脉散心烦多梦，手足心热活血通络炙甘草汤心肾阴虚胸闷痛，心悸盗汗舌红少苔滋阴益肾左归丸腰膝酸软，头晕耳鸣脉沉细数养心安神心肾阳虚心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿舌白脉沉细益气回阳参附汤右归丸,中成药,速效救心丸冠心苏合丸通心络胶囊复方丹参滴丸麝香保心丸血塞通注射液,预防,预防为主一级预防预防动脉粥样硬化的发生二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命中西医结合,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigaret