《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》

巴中市巴州坎达医院。医疗质量和安全管理及持续改进计划医疗质量和安全是医院发展的根本，优质医疗质量必然产生良好的社会效果和经济效益。为了在医疗市场竞争中保持优势和持续发展，我院为了正确有效地实施标准化的医疗质量和安全管理，结合我院的实际情况，特别制定了这个方案。一、地图思想(一)全面质量安全管理和全面质量管理的实施。建立门诊诊疗、病房诊疗及部分院外诊疗活动的整体质量和安全管理流程及整体质量管理体系。明确监管内容，整合到医疗管理部门的日常工作中，进行动态监控，结合部门目标责任制，确保质量管理措施的实施。(b)根据规则和制度的基础和医疗惯例不断修订；(c)加强和监督三级医生责任制度、咨询制度、案例讨论制度等医疗核心制度的实施，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的医疗计划中。(四)质量安全管理部门专业研究计划、目标干预对多种因素的影响或多种诊断和治疗活动协同作用的质量问题，制定综合干预。二、管理系统整个医疗质量管理系统人员可以分为医院医疗质量与安全管理委员会和医疗部门质量与安全管理办公室、部门医疗质量与安全管理团队和各级医疗人员自我管理三级管理系统。(a)医院医疗和安全质量管理委员会医院医疗质量和安全管理委员会由医院负责人和部门负责人组成，院长是医疗质量和安全管理工作的第一负责人。医疗科、质量管理厅、护理部、门诊、医院感觉等作为医院质量和安全管理功能，其职责分为以下几个部分：1、医疗质量安全管理委员会职责(1)专门负责医院医疗、护理和医疗技术工作的质量和安全管理。(2)负责医院医疗、护理和医疗技术工作质量和安全管理的年度工作计划。(三)考虑医疗科制定的相关医疗质量和安全管理实施措施。检查、评估医院医疗、护理和医疗技术工作的质量管理指标，并提出改进意见。(4)医院医疗、护理和医疗技术隐患的指导和改进要求。(5)开发医院新技术、新方法管理系统和规章。承认医院的新技术、新方法的排名和临床价值，决定医院的新技术、新方法的方法。(六)讨论医院医疗、护理和医疗技术工作中的错误、过失和事故等事件的性质、问题，提出医院内处理意见(有关责任部门或负责人应避免)和纠正意见。(七)提出医院医疗、护理、技术人员质量安全培训、培训要求，确认实施情况。(八)质量安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医疗部门质量管理办公室职责(1)医疗、质量、安全管理部门在负责院长和医疗质量与安全管理委员会的监督下，对医院的整体医疗质量进行监控。(二)收集所长和质量管理小组反映的医疗质量问题，协调各部门质量管理过程中存在的问题和矛盾。(3)提高各部门住院环节的质量，提出干预措施，并向主管院长或医院医疗质量和安全管理委员会报告。(四)分析、确认医疗记录质量管理小组意见的各部门最终医疗质量统计结果，然后通知有关部门，提出纠正意见。(5)每月将整体医疗质量的量化评估结果提交医院，与成果挂钩。(b)负责部门医疗质量和安全管理小组部门是医疗质量和安全管理系统的重要组成部分，部门主管是部门医疗质量和安全的首要负责人。部门质量管理小组的职责是：1、各部门的医疗质量和安全管理小组由部门负责人或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。2、将这一专业特性与发展趋势相结合，部门的疾病诊断和治疗指南、操作规范、药物使用规范和组织实施的开发和修订，责任由个人、绩效工资相结合履行。3、定期组织各级人员，学习医疗和护理惯例，加强质量意识。4、收集与本学科相关的问题，提出纠正措施。将医疗质量和安全问题反馈给相关职能部门。(c)医务人员的自我管理医疗活动中医务人员的个人行为具有很大的独立性个人素质医疗技术水平对医疗质量有很大的影响是质量不稳定的主要因素是质量管理的基本要点在质量管理过程中，特别强调16个核心制度的实施，确保医疗质量和安全控制的正确实施。三、医疗质量安全管理内容(a)基本医疗质量和安全管理基本医疗质量和安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理系统、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、物流支持、信息方面的管理，是医疗质量和安全管理的最基本组成部分。1、制度建设：工作体系、工作职责的建立和完善；(2)诊断和治疗指南、技术操作规范；(3)医疗过程；(4)医疗质量评价标准。2、人力资源管理：根据二级一级医院的要求和我院的规模，合理设置部门，合理安排人员，提供合理、高效、优质的服务，充分调动员工的积极性。3、服务临床一线：医疗、护理、办公室、总务、设备等部门定期深入一线，为临床一线提供服务，坚持下降。4、改善服务流程，提高患者的快速安全服务。未检查或未读门诊患者，救援患者未脱离危险下班，设置院长邮箱、意见书、意见书，为患者送水服药，为患者诊疗，公开诊疗费，提供查询，保持干净安静的舒适环境等。(b)链路质量和安全管理：医疗质量和安全在医疗人员利用医疗技术提高病人的诊断和治疗的过程中表现出来，医疗服务的提供过程和实现并行不悖，很难检查医疗服务。也就是说，通过后矫正，环的质量直接影响医疗质量，医疗服务对象是人。服务过程中出现不合格会导致严重后果，难以纠正，因此环节的质量和安全管理非常重要。1、工人有意识地履行好职位的职责。所有院内职务都有自己的直译，要严格自觉。否则，不能为职务工作或胜任职务。每个职工做好任务是链接质量和安全管理的重要组成部分，要自觉履行职务，自觉接受院、二级检查，院系要经常进行工作教育。2、做好部门质量安全管理工作：部门质量安全管理是链接管理的中间、核心环节，可以及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。主任和护士长是学科的质量和安全管理负责人，要密切注意实施。医疗质量和安全核心链接(重症监护室管理、术前管理、输血和药物副作用、诊疗操作、新业务技术管理等)、主要部门和主要工作(急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护室、内窥镜、血液净化室、产房、产房、重症监护室等)3、抓住链接的焦点和弱点。管理好二级行政病房、咨询、案例讨论、手术审批、推荐电源、分科实习等制度的实施。做好检查工作。重症监护室患者、术前患者和特殊患者的管理。做好临床输血管理工作，确保血液安全。做好急救工作，随时检查急诊室应急反应、人员、设备、急救药品等。确保工作系统、节假日工作技能、做好轮班和报告编写，并经常随机抽取(特别是假日夜班中的现场检查)工作情况。病历的创建和管理，及时、标准化、完整、准确地填写，上级医生及时修改签名，及时存档，妥善保存，保管案件不能修改、返还。做好沟通工作：做好医患沟通工作，做好对话记录，做好医院上下、部门间、同事之间的工作沟通，及时做出质量和安全管理的决定，工作上互相合作，确保顺利的工作运营。实施零缺陷管理，防止错误事故。诱导9341认证，严格的实践方法。特色部门，抓好重点部门质量安全管理，提高诊断和治疗质量。在医疗过程中，下一个工作环节负责监督以前的工作环节。例如，以前的工作(如计划师、错误的药物、错误的处方)在医疗人员检查后可以改正，严禁病人跑步。患者出院退房时，账户检查由部门内部检查，禁止患者参与检查工作，防止患者往返旅行。(c)最终医疗质量和安全管理：1、单一疾病和临床路径管理：(1)128例单病种，56例临床路径质量控制。(2)规范诊断和治疗方案；(3)开发治愈改善率、死亡率、平均医疗费用。(4)分析和评价：是否是包含标准，是否符合诊疗标准，改善率，平均医疗费用是否达到目标，找出问题，分析，评价，敦促纠正。2、以主要评价内容管理质量指标：四、医疗质量管理目标(a)临床医学1床利用率 93%2床周转率25/年3平均住院日10天4住院患者3天诊断率90%5选择性手术患者术前平均住院日3天6进口出院诊断符合率 95%7手术前后诊断符合率 95%8临床主要诊断，病理诊断符合率 90%9紧急救援成功率 85%10疑难疾病改善率 90%11清洁手术切口a级治愈率 97%12 a级医疗记录比率 95%(无c级医疗记录)13没有发生全面或主要责任的主要医疗事故、次要医疗事故14主要医疗事故行为和医疗事故报告率100%15医院紧急咨询时间10分钟16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗实施患者通知率100%17麻醉死亡率 0.02%18进行临床试验、药物试验、医疗器械试验患者通报率100%19法定传染病报告率100%20政府命令任务完成率100%21手术安全验证率100%22术前讨论，死亡案例讨论，难题案例讨论率100%23输血适应证合格率 90%24裸支架的应用比例应低于临床应用冠状动脉支架的总20%25抗菌药物供应目录中第三代和第四代头孢菌素(包括复方制剂)的口服用药形式不超过5条规定，注射型不超过8条规定，卡培尼西林抗菌药物注射型不超过3条规定，氟喹诺酮抗菌药物口服用药形式和注射型不超过4条规定，深部抗真菌药26抗菌药物供应清单调整周期不到一年27住院患者抗生素使用率不超过60%28门诊患者抗菌药物处方的比例不超过20%29抗菌药物使用强度控制在40DDD以下对于30I切口手术的患者，预防使用抗菌药物的比例不超过30%31住院患者手术预防抗菌药物使用时间的调节，可以从术前30分钟到2小时32I切口手术患者预防抗菌药物使用24小时内33接受抗菌药物治疗的住院患者的微生物检查样品检查率不低于30%(b)紧急情况1紧急项目完成率100%2仪器，仪器完成度100%3紧急停留时间48小时(c)门诊病人1处方合格率 95%2门诊病历书写格式合格率 90%3门诊和出院诊断符合率 90%4普通门诊副主任医师以上专业技术职务资格本院医生比例 60%5登记、系、费、约收取等服务窗口等待时间10分钟。6城市社区推荐预约占社区门诊就诊的20%7地区患者诊疗预约率为50%8牙科保健预约率为60%9产前检查推荐率达60%。10术后患者复查推荐率达60%。11“首次诊疗后结算”模式的患者人数占访问患者人数的10%。(d)护理1静脉输液、吸氧、灭菌技术、吸入痰、引流管管理、等管理、心肺复苏等护理技术操作合格率95%；基础护理合格率 95%2重症监护室(特殊，初级保健)护理合格率 90%3护理工作和服务态度满意度 95%4健康教育范围是100%5填写护理表格合格率 95%6 1人1管实行率应达到100%。7医疗器械消毒灭菌合格率达到100%8每100例发生严重护理错误的次数0.5%9没有护理并发症(烧伤、褥疮、坠落床) (不可避免的褥疮除外)10年护理事故发生次数为011新护士预诱导训练率100%；主管以上的再教育范围80%12技术运营评价，护士以下职称一年一次，监督护士每三年一次，参与率95%；护士理论考试(按分科分类)一年一次，参与率95%13病房床和病房护士的比例1: 0.414优质护理服务复盖病房80%以上。15临床一线护士占医院护士的95%以下每名负责16病房的护士平均负责的患者数不超过8人(e)医院感染1医院感染率 5%2医院感染率 10%3医院感染现调查率 96%4医院感染缺失率 5%5清洁手术切口感染率 0.5%6医疗器械消毒灭菌合格率达到100%7一次性注射器，注射(血液)机用后100%的破坏率(VI)医疗技术共同质量目标(包括其它辅助部门):1医疗部门检查报告科学和准确性95%2检验报告误诊率 3%3报告时效性95%4自申请发布大规模设备检查项目检查报告之日起，检查结果的发布时间48小时5检查、心电图、影像定期检查项目检查开始后，结果发放时间30分钟；生化、凝血、免疫等检查项目从检查开始到结果发布时间6小时，细菌等检查项目从检查开始到结果发布时间4天6B秒，内镜检查后发送报告7辐射盖顶精制报告：紧急30分钟；平津2小时8万元以上的医疗设备，仪器完成率 95%9万元以上医疗设备，仪器使用时间50小时/周放射科：1X射线照相率 90%2废胶片比0.5%3X线诊断报告和手术病理对照匹配率(诊断匹配率)95%4大型x射线机检查阳性率 70%5CT检查阳性率 70%6患者、医生和护士对放射科服务的满意度 90%检查科：1临床化学室间质评年度平均通过(VIS80)2血液学室间质评1年平均通过(改善偏差指数DI2)3细菌室间质评年度鉴定准确度 95%4尿沉渣异常复检率100%5报告审计率达100%6免疫室间质评一年平均成绩全国平均以上7患者、医生和护理人员对检查和