糖尿病新版本

.,糖尿病,内一科沈文禄,.,前言,糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。面对严峻的挑战，我国政府一直予以高度关注。1995年，我司组织专家制定了19962000年国家糖尿病防治规划纲要（即“九五纲要”），成立了“卫生部糖尿病防治咨询专家委员会”，并开展了糖尿病流行病学调查等工作，大大推动了我国糖尿病防治的进程。,.,为了进一步规范糖尿病的防治工作，我司委托中华医学会糖尿病学分会组织专家编写。以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针，以控制糖尿病患病率上升趋势，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标；以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践，具有科学性和可行性。采用世界卫生组织（）专家委员会年修订的国际诊断标准和分型，其中糖尿病的诊断标准为空腹血糖mgdl(7.0mmolL)。110mg/dl(6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L为空腹血糖受损（），其他诊断标准不变。从预防疾病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群的筛查，早期发现和监护；在治疗方面，制定和完善糖尿病的三级管理，特别是运用健康教育和个体化指导的方式，使患者掌握防治知识和技能，进行自我管理。本书对糖尿病及并发症的治疗只进行了原则性的描述，有关诊断和治疗的详细内容请参阅。,.,本指南不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。在此书编写过程中，得到了许多相关学科专家的大力支持，使之更具权威性。我们衷心希望及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，益寿延年，降低疾病负担，保障人民健康。卫生部疾病控制司中华医学会糖尿病学分会,.,糖尿病的现状与流行趋势,糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。,.,一、全球糖尿病的现状与流行趋势,按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病。由于儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显，不易漏诊，故多数学者主张用发病率来描述1型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析，世界不同地区1型糖尿病的发病情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。近年来，世界各地1型糖尿病发病率有逐年增高的趋势，但增高速度远不及2型糖尿病。欧洲国家1型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致，这提示1型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我过1型糖尿病患者总数在200万300万。表1-1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况。,.,表1-120世纪90年代1型糖尿病发病率（1/10万）,.,2型糖尿病起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。一般用患病率对2型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来，世界各国2型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势，2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据20世纪80年代以来WHO报告的结果，世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：1、患病率急剧增加，近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO预测的结果如下：1994年糖尿病患者人数为1.20亿,1997年为1.35亿,2000年为1.75亿,2010年为2.39亿，2025年将突破3亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国；2、2型糖尿病是糖尿病人群的主体。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我国2型糖尿病所占比例也是如此；3、发病年龄年轻化。不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%80%，儿童2型糖尿病问题以引起人们的极大关注；4、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损（impairedglucoseregulation,IGR）者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军，他们的大量存在，预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展；5、各地发病状况差异巨大。世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异，从不足0.1%直至40%。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。,.,其他特殊类型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病，又与妊娠无关的糖尿病，包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂，但占糖尿病患者总数不到1%。其中，某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期，妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计，而且对母子的平安构成威胁，故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好，还是应该对这类状况予以足够的重视。,.,二、我国糖尿病的现状与流行趋势,关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病”。由于中国长期处于贫穷落后的状态，故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近20多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据1996年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%，亦即血糖不正常人口接近1亿。表1-2显示了20世纪80年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。,（一）、我国糖尿病发展史,.,我国糖尿病流行情况有以下特点,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关。20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。,.,中国2型糖尿病流行病学,2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而目前糖尿病前期的比例高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbAlc达标（220mg/dl)；IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(7.0%），则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,生活方式干预,或,或,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,.,饮食,运动,药物,监测,.,37,运动是手段,教育是核心,饮食是基础,监测是保障,达标是关键,药物是武器,糖尿病的综合治疗,.,预防糖尿病的重点还是应放在“教育”上,糖尿病教育要突出“两个转移”一是将过去糖尿病“因病治病”为主的教育转向以倡导健康生活方式为主的教育；二是改变过去以教育病人为中心向以广大人群为中心的教育方式。糖尿病教育要围绕“两个目的”，一是对糖尿病倾向的人群经过教育达到“早发现”、“早诊断”、“早治疗”、“早预防”；二是即使对已患糖尿病的病人，通过教育、生活方式的干预，糖尿病的自我管理及合理治疗，让病人血糖、血压、血脂获得长期控制，显著防止和减少并发症的发生。糖尿病教育要实现“两个目标”，一是避免或推迟人群中糖尿病的发生率，使大多数的人避免患上糖尿病，提高生活质量；二是延长糖尿病患者的预期寿命和改善其生活质量。糖尿病教育主要包括心理教育、饮食治疗教育、运动治疗教育、药物治疗教育、并发病教育五个方面。,.,糖尿病自我管理教育的模型,患者,教育计划有资格的施教者完整的教育结构体系困难支持小组实际生活应用区域卫生部门的支持定期随访评估,因素:年龄，性别病程长短文化，教育背景卫生健康体系健康信念,相关知识糖尿病的概况糖尿病的疾病管理,行为方式的自我管理所学实际技能的履行遵守和坚持,良好的控制HbA1c，血糖血脂，血压体重,减少和延缓并发症的发生,提高生活质量降低医疗支出,.,糖尿病三级预防,1、高危人群：有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），2型糖尿病者的一级亲属；男性腰围90cm，女性腰围85cm；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。,.,自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。,血糖的监测,.,饮食治疗原则,食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类每天吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要均衡，保持适宜体重听懂清淡少盐的膳食饮酒限量吃清洁卫生不变质的食物,.,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,.,.,运动治疗,运动益处有利于减轻体重；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。运动方式以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长根据患者的爱好和条件自由选择,.,适应证：血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间：每周至少150分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,运动治疗,.,治疗目标,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,药物治疗目标与原则,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率。,.,48,口服降糖药物,类别,直接刺激胰岛素分泌,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍,减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗,改善胰岛素抵抗,作用机理,磺脲类,促胰岛素分泌剂,直