痛风性关节炎.ppt

痛风性关节炎暨痛风石的治疗,定义,痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。,流行病学,目前我国痛风的患病率在1%3%，并呈逐年上升趋势。截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化；男性发病率高于女性，比例为15：1；超过50%的痛风患者为超重或肥胖。,痛风分阶段,一无症状性高尿酸血症二急性发作期三间歇发作期四慢性痛风石病变期,痛风的镜下表现,高尿酸血症（HUA）病因,尿酸生成过多：原发性（先天性尿酸代谢障碍）继发性（剧烈运动、高嘌呤食物摄入）尿酸排泄减少：肾病、药物（噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、烟酸等）、酒精摄入、酸中毒。导致与肾小管分泌尿酸起竞争性抑制而出现减排。,高尿酸血症（HUA）的诊断,国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420mol/L，女性360mol/L。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症不等于痛风,518高尿酸血症发展为痛风。1痛风患者血尿酸始终不高。1/3急性发作时血尿酸不高。高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风。,高尿酸血症（HUA）的分型,分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min。尿酸生成过多型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min。混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型,好发部位,具有滑囊的关节都可以发病，尤其以远离心脏、距离表皮近、肌肉脂肪组织覆盖少的关节多发。以第一跖趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、指间关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节、肩关节。而骶尾椎、胸锁、胸肋等关节发生痛风性关节炎则少见。,分类,(1)、原发性痛风：引起原因：尿酸排泄减少，主要为肾排泄障碍；尿酸生成增多，此种原因占痛风患者的l0%，主要是酶类缺陷。(2)、继发性痛风：引起原因：肾脏疾病；骨髓增生性疾病；药物原因造成肾脏排泄障碍；糖尿病、高血压病、肾血管疾病等造成肾脏功能改变。,血尿酸正常者的痛风,有2%3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于发病水平。有三种解释：中心体温和外周关节温度梯度差较大；机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；已用排尿酸药或糖皮质激素治疗的影响。,分期,急性发作期：常于夜间突然发作，首先发生于第一跖趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点，明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。可伴有发热，高达。乏力、厌食、头痛等症状。经周后症状缓解，间歇数月至数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。,膝关节穿刺液,第一次冲洗后抽出的关节液,普通显微镜下,偏光显微镜下看到的关节液中尿酸结晶,慢性关节炎期：关节炎频繁发作，间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下，呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物，窦道难以愈合，可继发化脓性感染。约病人发生尿酸盐结石，并可引起血尿、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。,痛风石的好发部位,诊断依据,一般是具备以下三项中的一项就可以确诊：（1）关节液内细胞内有尿酸盐结晶；（2）痛风结节针吸或活检有尿酸盐的结晶，这两个是痛风性关节炎的一个诊断标准。（3）具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中的6项以上。,美国风湿病协会标准,具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。1次以上的急性关节炎发作；炎症表现在1d内达到高峰；单关节炎发作；患病关节皮肤呈暗红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧发作累及第一跖趾关节；,美国风湿病协会标准,单侧发作累及跗骨关节；有可疑的痛风石；高尿酸血症；X线显示关节非对称性肿胀；X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。,鉴别诊断,1、类风湿性关节炎：发生在青中年的女性，远端小关节有对称性的关节畸形。通过类风湿因子检查可以确诊。2、假性痛风：老年人多见，膝关节最常受累，关节滑囊液检查有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线软骨呈线状钙化或关节旁钙化。3、化脓性关节炎和外伤性关节炎：可以通过详细的病史询问，体格检查，关节液的检查就可确诊。,痛风的治疗(内科治疗）,一般治疗1，生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的血尿酸或使血尿酸降低70-90mol/L。,痛风的治疗,多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,痛风的治疗,适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,痛风的治疗,对痛风目前仍无根治药物。药物治疗的目的限于：尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；预防尿酸性肾结石；治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。,痛风的治疗,.1痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗。2推荐首先使用NSAIDs缓解症状。(戴芬，塞来昔布，帕瑞昔布）3对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。.4短期单用糖皮质激素。其疗效和安全性与NSAIDs类似。,何时启动降尿酸治疗？哪些患者需要降尿酸治疗？,急性痛风发作时应积极给予抗炎镇痛治疗，既往已经在服用降尿酸药物治疗者不需要停药，尚未服降尿酸药物者需等待痛风缓解后再视情况启动降尿酸治疗。,痛风的治疗中国指南推荐,.1对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗。2痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。3痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他，促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。,降尿酸药物的选择,目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇非布司他和苯溴马隆。,抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇适应证：淤慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2-3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100-200mg，每日2-3次。,注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征。,抑制尿酸合成的药物：非布司他适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（约360mol/L），建议剂量增至80mg，每日1次。,注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎镇痛药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。,增加尿酸排泄的药物：苯溴马隆抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50-100mg。,秋水仙碱,患者不耐受糖皮质激素和NSAID，或有绝对/相对禁忌证，可选择秋水仙碱治疗，它对痛风具有选择性消炎作用。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退2448h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制：抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；抑制溶酶体和乳酸的释放；提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。,口服。首剂0.51.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日13次。一般在1012h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过68mg。,副作用,骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。,糖皮质激素,严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，糖皮质激素是治疗急性痛风发作的有效治疗药物，可口服、关节内注射、肌肉注射、静脉注射等途径给药。,痛风的外科治疗,在痛风病人中，血液中高浓度的尿酸会析出到关节滑膜、滑囊并沉积下来，形成尿酸结晶，刺激软骨及其他组织，引起反复发作性炎性反应，导软骨和骨的损害，引起骨关节的破坏性改变。局部骨质破坏严重、关节僵硬和畸形、关节活动功能严重受损时，就需要采取手术治疗。,长期受累关节及痛风石内存在大量尿酸盐结晶，构成了体内尿酸盐结晶的储存库，伴随库中尿酸盐结晶的消长，血中尿酸盐经常保持在高水平状态，长期反复发病，必然会造成体内多关节受累，多病灶形成，引起广泛的关节破坏。这一病理过程很难通过单纯的药物治疗控制，所以为降低体内尿酸总量，防止关节和软组织进一步破坏、矫正畸形，改善关节功能，应采用手术治疗，清除痛风石，同时尽可能地恢复关节功能。,外科手术方式：微创关节镜手术,关节镜下正常的关节软骨,半月板结构,关节镜下见尿酸盐结晶附着于关节软骨上,关节镜下见尿酸盐结晶附着于半月板上,手术中必须彻底切除关节内的炎性滑膜组织，清理掉附着于关节软骨和半月板上痛风石组织，关节的炎症才能缓解。如果仅靠药物控制，关节的炎症会反复发作，最后关节软骨，半月板被侵袭将遗留严重的关节功能障碍，最终关节置换将是不可避免的。,关节镜下关节清理术可彻底清理尿酸盐结晶体，且创伤小、恢复快，术后配合内科药物治疗和饮食控制，可有效预防痛风性关节炎复发，延缓疾病进展。对反复发作，药物控制疗效不佳，年龄较轻的膝关节病变效果理想。,外科手术方式：痛风石切除,围手术期的管理,1，全身多发痛风石形成的患者往往病程长，年龄偏大，重要器官功能衰退，合并症多，手术部位多，手术时间长。这跟治疗带来困难，风险明显上升。术前良好的医患沟通非常重要。要让病人及家属明白手术只能改善外观畸形，减少痛风石对局部的刺激，对已有的骨关节畸形，功能障碍没有效果。2，长期的痛风石存在对皮肤侵袭很大，严重者可形成窦道，术后伤口感染，不愈合的机率很高。,围手术期的管理,3，由于很多患者是四肢发病，手术时间长，麻醉需要全麻，这对病人全身情况影响大，术后有进ICU的可能。所以除手术同意书外还要签医患知情同意书。4，术前三大常规，生化全套，DIC全套，心电图，心脏彩超，甚至下肢血管彩超都要完成。,围手术期的管理,5，痛风石的发生与高尿酸血症的持续时间成正相关，痛风病史越长，高尿酸血症越严重者，痛风石的数量就越多，体积往往越大。相反，如果痛风患者血尿酸长期控制在正常范围。则出现痛风石的机会就少。有关资料显示：当血尿酸浓度535mol/L时约有50%的患者可出现痛风石，而血尿酸低于475mol/L时只有10%的患者发生痛风石。所以手术前后控制血尿酸是非常重要的。术后一定要将血尿酸控制在300mol/L。,围手术期的管理,6，痛风石切除术后常常会出现痛风的急性发作，如果止痛药效果不好，就要给予秋水仙碱。,手术的关注点,切口的选择：1，一般选纵行切口，对包块大，皮肤多余者可选梭行切口。2，手上切口：手指的背侧，侧方可做纵切口。而手指掌侧则选Z字切口。3，切口之间要保持一定距离，避免皮瓣缺血坏死。4，如果单个不太重要的手指或足趾骨质破坏严重，关节功能很差可考虑截指（趾）。,手术关注点,手术关注点,手术关注点,手术关注点,手术关注点,手术关注点,手术关注点,术中的处理：1，手术要在止血带下进行。2，当痛风石位于皮下时一般有包膜，可以完整切除3，当痛风石位于肌腱中时，可纵行切开肌腱，刮出痛风石后将肌腱缝合。如果肌腱断裂要修复。4，当痛风石位于关