高血压知识PPT课件

,高血压(hypertension),教研室：内科学教研室,主讲人：凌智瑜副教授,lingzy1977,目的和要求,掌握原发性高血压（高血压病）的诊断，鉴别诊断，危险分层及治疗原则。熟悉常见的继发性高血压。熟悉降压药物的种类及特点，降压药物的选择和联合用药。了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型，高血压急诊的治疗。,一、原发性高血压的定义和分类,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。相当于家测血压的135/85mmHg动态血压监测的全天平均压130/80mmHg原发性高血压(essentialhypertension)：95%（高血压病）继发性高血压(secondaryhypertension)：5%,一、原发性高血压的定义和分类,2010中国高血压指南：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭,收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准上述标准不适用于18岁以下儿童,说明,二流行病学Epidemiology,1940s心血管疾病成为美国主要死因1945年罗斯福总统死于高血压并发的卒中,1940s，心血管疾病成为美国主要死因，占所有死因的一半1但当时的人们认为，因心血管疾病早亡，不可避免！3,1937年诊断为收缩期高血压，1941年诊断为收缩压和舒张压高血压，但并没有采取治疗1944年3月27日，医生建议总统入院，血压高达186/108mmHg被诊断为“高血压、心力衰竭、急性支气管炎”，但医生仅建议服用洋地黄，并减少食盐摄入,1945年4月12日，罗斯福总统死于脑溢血；当时的血压竟高达300/190mmHg！,1948年，美国国家心肺血液研究所在Framingham小镇启动心脏病流行病学研究,1948年，美国国家心肺血液研究所在马萨诸塞州Framingham小镇启动心脏病流行病学研究,一个小镇的研究，改变了全球心血管病研究的历史,为什么选择Framingham小镇呢？,Framingham地理位置理想，当地医生对该研究较为配合，而且Framingham在地域上接近哈佛医学院Framingham已由农业社区转变成为工业城镇，有着28000名中层阶级居民，大部分源于欧洲，被认为是20世纪40年代美国的代表,上世纪高血压认知的变迁,我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。,我国高血压的流行病学,中国高血压患病率不断升高,%,%,%,中国居民营养与慢性病状况报告（2015）,约2.7亿,13,高血压控制状况,美国,NHANESI,1976-80,美国,NHANESII,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,血压水平升高,冠心病发病和死亡增加,脑卒中发病和死亡增加,心力衰竭发病和死亡增加,肾脏疾病发生危险增加,在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤,三、高血压的危害,我国2015年CVD死亡率：农村为298.42/10万，城市为264.84/10万,中国心血管病报告2016：我国19992015年心血管病死亡率呈上升趋势,1990-2015年中国农村主要疾病死亡率变化,1990-2015年中国城市主要疾病死亡率变化,摘自中国循环杂志2017;32(6):521-531,荟萃分析：高血压位列2010年67种全球疾病负担危险因素首位,Limetal.Lancet2012;380:2224-2260.,伤残调整生存年(%),高血压吸烟和吸二手烟饮酒家庭空气污染饮食中水果较少高BMI空腹血糖过高童年体重不足大气颗粒物污染体力活动低高钠饮食坚果摄入不足铁摄入不足次优母乳喂养血清胆固醇高谷物摄入不足饮食中蔬菜较少-3脂肪酸类海鲜摄入不足使用药物职业危险因素,分析1990-2010年21个地区67个危险因素对死亡和伤残调整生存年(DALYs)的独立影响。通过系统回顾和综合已发表和未发表的数据，我们评估每一年、地区、性别和年龄组的暴露分布，以及每单位暴露的相对风险。我们使用这些评估值，连同来自2010全球疾病负担研究的特定原因死亡和DALYs的评估，与理论最小风险暴露相比，计算归因于每个风险因素暴露的负担。我们将疾病负担、相对风险和暴露的不确定性纳入到可归因负担的估计中。结果显示，2010年全球疾病负担的三个主要危险因素是高血压（全球DALIs70%(95%CI6277)，吸烟包括二手烟(63%55-7.0)，和酗酒(55%5059),摘自Limetal.Lancet2012;380:2224-2260.,疾病负担前20位危险因素(2010年),癌症心血管和循环系统疾病慢性呼吸系统疾病肝硬化消化系统疾病神经障碍精神和行为障碍糖尿病、泌尿生殖、血液和内分泌肌肉骨骼疾病其他非传染性疾病,HIV/AIDS和结核病腹泻、下呼吸道感染和其他常见传染病被忽视的热带疾病母性失调者新生儿疾病缺乏营养其他传染病运输损伤意外伤害故意伤害战争与灾难,70%(95%CI6277),63%55-7.0),对脑卒中的影响,国际、国内流行病学研究均表明血压与脑卒中（无论脑出血与脑梗死）呈正相关收缩压每升高10mmHg，中风发病的相对危险增加49%;舒张压每升高5mmHg，中风发病的相对危险增加46%。西方人群舒张压每下降56mmHg，脑卒中发病率下降3540%东亚人群舒张压每下降56mmHg，脑卒中发病率下降4450%,高血压与冠心病事件呈正相关。血压对冠心病事件强度约为脑卒中的2/3。东方脑卒中冠心病协作研究资料表明，如舒张压下降5mmHg，脑卒中发病率减少44%，而冠心病仅减少27%,对冠心病的影响,心力衰竭和肾脏疾病,国外研究表明，发生肾功能不全及肾脏病危险与血压有关。前者可增加6倍，降压治疗可减少50%肾功能不全。如舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏病的危险至少降低1/4。,四病因原发性高血压的病因尚未阐明,1、遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传。有2040的血压变异由遗传决定,四病因,遗传因素环境因素饮食、精神应激其他因素体重超重腰围男性90cm或女性85cm高血压的风险增加4倍以上口服避孕药物睡眠呼吸暂停综合症,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,高血压与哪些因素有关?,五发病机制,遗传因素,环境因素,高血压,？,血压的调节,心输出量周围血管阻力,（一）交感神经活性亢进,交感神经活动增强,小动脉收缩,RAS激活,血压升高,长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压,（二）肾性水钠潴留,水钠潴留,压力-利钠机制,排钠激素分泌增加,全身阻力小动脉收缩,血压升高,（三）肾素血管紧张素系统(RAS),血压增高,（四）细胞膜离子转运异常,高血压患者存在钠、钾协同运转功能低下和钠泵抑制，使细胞内钠离子增多，细胞膜对钙通透性增高，激活平滑肌细胞收缩偶联，血管收缩，外周阻力增加,(五)胰岛素抵抗insulinresistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对钠的重吸收增加。增强交感神经活动。使细胞内钠、钙浓度增加。刺激血管壁增生肥厚。,（六）血管内皮功能异常,（七）大动脉弹性减退,原因：内皮细胞功能年龄血脂异常血糖升高吸烟高同型半胱氨酸血症,六病理,小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄),心、脑、肾缺血损伤,促进动脉粥样硬化的形成及发展,主要累及中、大动脉,直接,间接,心脏,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心力衰竭,左心室肥厚扩大（高血压心脏病）,中膜,弹性增生,增厚的内膜,脂质沉积,管腔,颅内出血,脑梗塞,七、临床表现及并发症,1、症状：头昏、头痛、眩晕、头部沉重、颈项板紧感、疲劳、心悸、记忆力减退等。特点：起病缓慢，可多年无症状；症状与血压不一定平行。,（一）一般表现,2、体征：A2亢进，血管杂音，心脏杂音，双侧肢体血压等体征。3、恶性或急进型高血压病情急剧发展，DBP持续130mmHg。头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。不及时治疗，预后很差。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚。,（二）并发症的表现、高血压危象表现：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状机制：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高，周围血管阻力增高。,2、高血压脑病,过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现：严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,眼底检查,目前采用KeithWasener眼底分级法，I级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；级：上述基础上出现视神经乳头水肿。大多数患者仅为I、级变化。,九诊断和鉴别诊断,确定是否为高血压（未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据，动态血压监测，家庭自测血压（H除外白大衣高血压）。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,血压测量作为主要诊断手段：,常用的三种血压测量方法：诊室血压测量；家庭自测血压；24小时动态血压监测(ABPM)。,2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物,3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-6mmHg/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。,如何正确测量血压,测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。,家庭自测血压建议新诊断高血压患者连续监测2周；血压波动明显的患者连续监测3-7d；早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在距早上服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测135/85mmHg可诊断；自测血压表选择：建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证）建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性。,动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM,正常人的血压昼夜检测曲线形态为“双峰一谷”，“双峰”指早晨起床活动后血压迅速上升，上午810时达到第一个高峰，下午35时出现第二个峰值。“一谷”指夜间血压逐渐下降，至凌晨23时处于最低谷。重度高血压病人这种“双峰一谷”变得不明显，白天和夜间血压均显著升高，昼夜变化差值减小或消失，夜间患者血压仍然不会降低而形成“低谷”，白天却仍有峰值存在。,动态血压监测AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM,动态血压的测量时间间隔一般可设定为白天每15、20或30min1次，夜间可适当延长为每30或60min1次。,24小时动态血压监测(ABPM)目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间120/70mmHg，夜间血压均值比白昼降低1015%（dippertype，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）,高血压的分级（2010年中国高血压指南）,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压140300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病,2010版中国高血压防治指南,高血压危险性分层,其它危险因系和疾病史,1级SBP140-159或DBP9099,2级SBP160-179或DBP100109,3级SBP180或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,3个以上危险因素或TOD,高危,高危,很高危,临床并发症或合并DM,很高危,很高危,很高危,10年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危1520%，高危2030%，很高危30%；TOD:靶器官损害DM：糖尿病ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）,很高危,继发性高血压（secondaryhypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄,鉴别诊断,十治疗,（一）目的与原则目的治疗原则：治疗性生活方式干预（TLC:therapeuticlifechange)明确降压药物治疗对象血压控制目标值多种心血管危险因素协同控制,（一）目的与原则目的：减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。治疗原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg，3-5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率分别减少38%，16%与20%，心力衰竭减少50%以上。,1、改善生活行为方式,1）合理膳食限钠：不超过6g/d。(28mmHg)减少膳食脂肪（25%总热量）戒烟限酒(24mmHg)补充钙和钾盐，必要时补充叶酸制剂2）减轻体重（BMI24）。(520mmHg/10kg)3）运动：每周35次，每次持续2060分钟。4）健康的心理状态、减少精神压力和抑郁。,2、药物治疗的对象,高血压2级或以上的患者高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症的凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制的患者从危险分层的角度，心血管危险分层高危和很高危的患者,中国高血压防治指南,中国高血压防治指南(2010),一般高血压患者140/90mmHg65岁及以上老年高血压患者150/90mmHg如果可以耐受可降至140mmHg以下糖尿病，慢性肾病，心衰/冠心病130/80mmHg,3、血压控制目标值,4、多重心血管危险因素的协同控制,吸烟、糖尿病、冠心病、高脂血症等,（二）降压药物治疗,1、降压药物应用基本原则,（二）降压药物治疗,2、常用降压药物：利尿剂受体阻滞剂（BB）钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。,（1）利尿剂(diuretics）,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂、吲达帕胺。机制：特点：作用缓和，23周后作用达高峰；注意事项：应用小剂量，痛风患者禁用，血脂异常和妊娠者慎用，注意电解质异常。适用范围：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及伴心衰者。可单独用，也可与其他类降压药合用。,（）受体阻滞剂(betablockers),机制：心排血量降低、心率减慢，抑制肾素释放。特点：降压作用缓慢，12周内起作用。适用范围：轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有劳力性心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。下列疾病不宜使用，如急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病、型糖尿病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，不宜与维拉帕米等合用。,常用受体阻滞剂的作用比较,普萘洛尔(心得安)(1:3)美托洛尔(美多心安)+阿替洛尔(氨酰心安)+(20:1)倍他洛尔(倍他心安)+(74:1)比索洛尔+(119:1)卡维地洛+拉贝洛尔(柳胺苄心安)+注：+表示作用较强,药物,受体选择性,内在拟交感性,兼有阻滞作用,（3）钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker，CCB),机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，心肌收缩力降低，使血压下降。分类：二氢吡啶、非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）。特点和适应症：降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。不良反应：二氢吡啶类：心率增快，面红，头痛，下肢水肿，牙龈增生非二氢吡啶类：(苯烷胺类及苯并硫氮卓类)抑制心肌收缩力、自律性和传导性,常用钙拮抗剂,硝苯地平缓释片1020mg，每天两次硝苯地平控释片拜新同30120mg，每天一次尼群地平1020mg，每天两次或三次尼卡地平3045mg，每天两次尼索地平2060mg，每天一次非洛地平缓释片波依定2.520mg，每天一次氨氯地平络活喜2.510mg，每天一次,（4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEinhibitors),特点和适用范围：对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用。不良反应：干咳（1020），停用后可消失。血管神经性水肿,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利(captopril)12.550mg，23次日依那普利(enalapril)5l0mg，2次日贝那普利(benazapril)1020mg，1次日赖诺普利(lisinopril)1020mg，1次日雷米普利(ramipril)1.2510mg，1次日福辛昔利(fosinopril)1040mg，1次日培哚普利(perindopril)48mg，1次日,（5）血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinantagonist，angiotensinreceptorblocker,ARB),Ang,血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋,血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制,ARB,血管紧张素受体阻滞剂,氯沙坦(1osatan，科素压)25100mg，QD缬沙坦(valsartan，代文)80mg，QD厄贝沙坦(irbesartan，安搏维)150mg，QD替米沙坦(Micardias)20-80mgQD坎地沙坦(Atacand)8-32mgQD,适应症：同ACEI,（6）其他降压药,受体阻滞剂(alphablockers)：特拉唑嗪，多沙唑嗪交感神经抑制剂：利血平，可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪,副作用较多，不主张单独使用,强适应证的降压药选择,JAMA.2003;289:2560-2572,合理的降压联合治疗方案,降压药物联合治疗的依据(一),150/90时，一种药物在标准剂量下，血压平均降低仅8.7/4.7mmHg；一种、两种、三种药物在1/2标准剂量下，血压分别平均降低6.7/3.7、13.3/7.3、19.9/10.7mmHg。,通过不同的药理作用，中和或对抗相互的不良反应。通过降低剂量减少和减轻不良反应。,降压药物联合治疗的依据(三),不良反应(A+B)不良反应(A)+不良反应(B)不良反应(A+B)200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,（三）高血压急症的治疗,1、治疗原则,1）迅速降低血压：主动脉夹层在5-10分钟内，其他在3060分钟内DBP下降10mmHg,or10-15%，24小时内将血压降低20%25%，48小时内血压不低于160/100mmHg.2）控制性降低血压：降低2025%/24h，CVD：140-180/90-110,先兆子痫：140/90。12周内逐步降至正常。3）合理选择降压药：硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平和地尔硫卓注射液4）避免使用的药物：利血平,（三）高血压急症的治疗,2、降压药的选择硝普钠(Sodiumnitroprouside)硝酸甘油(nitroglycerin)尼卡地平(nicardipine)地尔硫卓（diltiazem)乌拉地尔（urapidil)硝苯地平（心痛定），舌下含化。,（三）高血压急症的治疗,3、常见高血压急症的处理原则：脑出血：200/130mmHg时严密监测下降压，初始1h内降低25%，2-6h降至安全水平（160/100mmHg），临床情况稳定24-48h降至正常。脑梗死：如果180/100mmHg或伴心功能不全，主动脉夹层、高血压脑病，一般不降压，降压目标为24小时内下降约15%。急性冠脉综合征（ACS）：硝酸甘油，地尔硫卓，倍他乐克注射液，舒张压不低于60mmHg。急性左心衰：硝普钠，硝酸甘油，利尿剂,继发性高血压,肾实质性病变肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征主动脉缩窄