冠心病CHD危险因素的相互作用课件.ppt

ForAFixedLDL-C,IncreasedHDL-CCorrelatesWithAReducedCHDIncidence,FraminghamStudy,RelativeRiskofCHD,Source:AdaptedfromKannelWB,CarterBL.AmHeartJ118:1021,1989,HDL,250.65,350.90,(mg/dl)(mmol/L),451.16,551.42,651.68,751.94,852.20,4S,WOSCOPS,AFCAPS,CoronaryEvents(%),40,34,52,38,43,43,LIPID,39,39,AdaptedfromBallantyneCMetal.Circulation1999;99:736-743.,EventReductionwithStatinTherapyinPatientswithLowvs.HighHDL-C,退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预试验(VA-HIT),研究背景：患者-2531名男性冠心病患者年龄-74岁血脂水平-HDL-C40mg/dl(1.0mmol/l)LDL-C140mg/dl(3.6mmol/l)TG300mg/dl(3.4mmol/l)研究时间-平均随访时间为5.1年用药-安慰剂-1267吉非贝齐-1264(1200mg/天),H.B.Rubinsetal.NEng.JMed.vol341no.6:410-418,1999,退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预试验(VA-HIT),主要结果：血脂变化：HDL-C：+6%(达至0.9mmol)LDL-C：与安慰剂组无统计学差异(达至2.9mmol)TC:-4%(达至4.4mmol)TG：-31%(达至1.3mmol),H.B.Rubinsetal.NEngJMed1999;341:410-418,VA-HITStudy:SummaryofRiskReductionResults,CoronaryDeath,-11%NS,-22%NS,-22%p0.006,-23%p0.02,NonfatalMI,NumberofPatients,1Deathfromcoronarydiseaseandnon-fatalheartattacks,TotalDeath,PrimaryEvents1,RubinsNEngJMed(1999),CORRELATIONOFLIPIDCHANGESTOCHDEVENTREDUCTIONIN4S,LipidVariableRiskReductionP-ValueLDLcholesterol1.70.00001HDLcholesterol0.80.039Triglycerides0.20.37,Relationshipof1%changeinlipidcomponentfrombaselinetoyear1andtheincidenceofmajorcoronaryevents.,UKProspectiveDiabetesStudyImpactofMajorCHDRiskFactors,SystolicBP10mmHg15%HbA1C1%11%LDLcholesterol1mmol/l57%HDLcholesterol0.1mmol/l15%BMJ1998:316:823-8,UKProspectiveDiabetesStudyOrderofPrioritiesforCHDRiskReduction,1.LDLcholesterol2.DiastolicBP3.Smoking4.HDLcholesterol5.HbA1CTurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828,WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622,MajorHMG-CoATrials,CAREn=4,159TC5.4mmol/l,LIPIDn=9,014TC5.6mmol/l,WOSn=6,595TC7.0mmol/l,4Sn=4,444TC6.8mmol/l,WithCHD+highcholesterol,WithCHD+normalcholesterol,WithoutCHD+highcholesterol,TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l,WithoutCHD+lowHDL,STATINS冠心病二级预防试验,4SCARELIPIDN444441599014TC(mmol/l)5.5-82)并存0-1危险因子除中年人外，其他应进行LDL-C测定:青年人绝经后妇女老人饮食和锻炼的重要性,ATPIII与ATPII/ATPI,血脂代谢异常的分类美国国家胆固醇教育计划(NCEP)ATPIII,血清TG分类ATPII和ATPIII,脂蛋白模式:致粥样硬化血脂异常(TG,HDL,小LDL颗粒)LDL-C治疗目标:240,200239,150mg/dl)为CHD的危险因素之一甘油三酯增高与高致粥样硬化因子VLDL产生相关HDL-C降低也是CHD危险因子HDL-C降低有助于评价10-年CHD危险性，修正降低LDL的治疗目标modifiesthegoalforLDL-loweringtherapybecauseithelpsdetermine10-yearCHDrisk,冠心病危险性干预策略,降低LDL-C为主要目标治疗,基线LDL-C130mg/dL药物治疗+生活方式改变+控制多重危险因素基线LDL-C100129mg/dL饮食治疗如最大饮食治疗3个月，LDL-C100mg/dL:加用降LDL药物如TG或HDL，可选用烟酸类或纤维酸类如LDL-C接近目标，可不考虑使用药物治疗基线LDL-C100mg/dL以改变生活方式为主，不考虑药物干预,具危险因子CHD干预,多重危险因子(2),01危险因子,*危险因子包括：重读吸烟，难治性高血压；CHD家族史；HDL极低，多重生活习惯性危险因子，10年危险性评分接近10%,CHD药物干预,药物治疗时/基线LDL-C=100129mg/dLLDL-C目标：100mg/dL加强生活方式改变饮食治疗植物甾醇粘性纤维强化降LDL-C药物治疗增加他汀药物剂量；合用其他降LDL-C药物(胆酸螯合剂，烟酸)代谢综合症患者生活方式改变，减轻体重/肥胖；体育锻炼致粥样硬化脂蛋白紊乱烟酸；纤维酸非脂质紊乱性危险因子：高血压；血糖增高；高凝,CHD药物干预,基线LDL-C200mg/dL)增高控制VLDL增高其他non-HDL增高非脂质代谢紊乱因素：高血压，血糖增高；高凝,CHD药物干预,基线LDL-C130mg/dLLDL-C目标：100mg/dL加强生活方式改变和饮食治疗药物：首选他汀类LDL-C极高者，考虑联合治疗：他汀+胆酸螯合剂,高脂蛋白血症治疗,JAMA2001;285:2486.,混合高脂蛋白紊乱治疗,JAMA2001;285:2486-2497.,non-HDL-C达标合用纤维酸类，烟酸类或鱼油，加强LDL-C下降,他汀类药物治疗54周LDL-C和non-HDL改变,AmJCardiol2001;88:265-269.,平均剂量,LDL-C平均基线水平:178mg/dLnon-HDL-C平均基线水平:216mg/dL,24mg,62mg,52mg,31mg,23mg,阿伐他汀(n=1,888),氟伐他汀n(n=474),洛伐他汀(n=472),普伐他汀(n=461),辛伐他汀(n=462),42,38,29,26,36,32,28,26,36,32,LDL-C,Non-HDL-C,改变(%),糖尿病脂质代谢紊乱治疗,Non-HDL胆固醇(第二治疗目标):强化改变生活方式使用降低LDL-C药物烟酸和纤维素按类药物有助于降低VLDL在治疗non-HDL胆固醇升高前，应达到LDL治疗目标,主要治疗目标：LDL-C,Non-HDL胆固醇(第二治疗目标)Non-HDL胆固醇=VLDL-C+LDL-C=(总胆固醇HDL胆固醇)VLDL胆固醇:为至粥样硬化脂蛋白残体Non-HDL胆固醇:为血清TG200mg/dL(esp.200499mg/dL)时的第二治疗目标Non-HDL胆固醇控制目标:LDL-C目标+30mg/dL,糖尿病脂质代谢紊乱治疗,NEnglJMed1998;339:1349-1357.,LIPID:HDL-C亚组CHD事件,NEnglJMed1996;335:1001.,CARE:HDL-C亚组CHD事件,HDL-C基线,他汀类药与冠心病总体防治评价,动脉粥样硬化与心肌缺血事件,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺血/坏死,心肌缺血/坏死性事件,DivinagraciaRA,1999,一.防止病变发生或进展,AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要,LDL与动脉粥样硬化,LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.,入选人员:6,595men年龄:45-64yr平均基线TC:272mg/dL平均基线LDL-C:192mg/dL时间:5yr干预药物:普拉固40mg/day,西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS):普拉固一级预防效益显著,二.缓解症状或防止事件（1）(冠心病的基础治疗措施）,解除狭窄斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？稳定斑块：他汀类；ACEI？机械作用：冠脉介入治疗缓解痉挛直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂间接解痉：他汀类（改善冠脉内皮功能）,斑块消退：他汀类,定量冠脉造影试验冠脉内超声检查颈动脉斑块和内中膜厚度检测,Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiologyUpdate.14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,普拉固治疗,血脂降低,斑块稳定性,其它生物学效应,?经典效应,药物的特殊效应,30,PeterWeissberg,M.D.DepartmentofMedicineAddenbrookesHospitalCambridge,UK,普拉固对斑块稳定性的作用,普拉固：独特的稳定斑块作用,在灵长类中积极治疗2年的结果,13,17,频率分布(%),*普伐他汀减少巨噬细胞含量P0.05,Williamsetal.JACC1998;31:684-91,二、缓解症状或防止事件（2）（冠心病的基础治疗措施）,抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？）,普拉固：显著减少血小板血栓形成,4.8,血小板血栓形成(mm2/mm),普拉固治疗的高胆固醇血症患者,Lacosteetal.Circulation.1995;92:3172-3177,2.0,P0.05,普拉固：显著改善内皮功能,普拉固与辛伐他汀对内皮释放NO的作用比较,0.1mM,普拉固组,AdaptedfromKaesemeyeretal.JAmCollCardiol1999;33:234-41.,1mM,10mM,0.1mM,1mM,10mM,辛伐他汀组,NO浓度(nm/L),普拉固改善心肌血流灌注,采用静息和应激SPECT心肌灌注显象(MPI).25例冠心病,普拉固(40mg/d)治疗6个月.TC降低26%;LDL-C降低32%;TG降低30%.总应激积分(summedstressscore,SSS)从13.36.0降至10.37.3;11例(48%)明显改善,10例(43%)无变化;2例(9%)恶化.,SchwartzRG,etal.JACC.2003:42:600-610,三、冠心病的二级预防,阿司匹林阻滞剂他汀类ACEI,无他汀治疗(n=14,071),AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.,死亡概率(%)*,*Adjustedfor43covariates,注册后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率,RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001,他汀治疗(n=5,528),急性期的他汀类治疗,1PravastatinandThrombolyticTherapy2LipidsinCoronaryArteryDisease3ReductionofCholesterolinIschaemiaandFunctionoftheEndothelium4FLuvastatinOnRIskDiminishingafterAcutemyocardialinfarction5MyocardialIschaemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering,研究开始时间他汀药物结果PTT16h普拉固冠脉事件L-CAD26d普拉固改善的结果平均狭窄程度RECIFE310d普拉固迅速改善内皮功能MIRACL52496h阿托伐他汀心肌缺血事件,稳定斑块,改善心肌缺血,L-CAD结果:普拉固早期治疗显著改善PTCA术后患者无事件生存率,AdaptedfromArntzetal.EurHeartJ.1997;18:350,常规治疗组:如医生平常处方(n=56),0.0,无事件比例,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,普伐他汀组(普拉固烟酸或消胆胺)(n=70),P=0.0024,观察月数,0,2,4,6,8,14,16,18,20,22,24,10,12,早期应用他汀类：降脂以外的作用，稳定斑块，预防减少事件,(一)预防再次心肌梗死或猝死,他汀类:4S、CARE、LIPID阿司匹林阻滞剂,普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID),对象：9014名有心肌梗死（64%）或不稳定心绞痛史（36%）者，31-75岁，平均TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C0.9mmol/L。治疗：普拉固40mg/d随访：6.1年,LIPID血脂变化结果：治疗组TC18%LDL-C25%TG12%HDL-C6%,治疗组冠心病死亡相对危险下降24%，总死亡率的相对危险下降23%，并可显著降低脑卒中的发生率。,LIPID终点结果：,ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-30.,PROSPER：第一个专门评价老年人使用他汀类药物效益的试验,研究背景：心血管疾病是70岁以上老年人群病残和死亡的首要原因研究目的：评价在已患心血管疾病或有心血管疾病危险因素的老年人群中，普拉固40mg/d是否能够降低心脑血管病事件的发生率,ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-30,PROSPER：研究设计,PROSPER结果：主要研究终点,ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-30,冠心病死亡或非致死性心梗,年,0,5,10,15,0,1,2,3,安慰剂组事件=356/2913(12.2%),普拉固组事件=292/2891(10.1%),19%RRRP=0.006,冠心病死亡,年,普拉固组事件=94/2891(3.3%),0,2,4,6,0,1,2,3,安慰剂组事件=122/2913(4.2%),24%RRRP=0.043,事件发生率%,ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-30.,PROS