机械通气的临床应用.ppt

机械通气的临床应用，机械通气的目的是提供一定水平的微小通气以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压力(平台压力)和呼气末正压(PEEP)，以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV)；对于那些气道阻力高、顺应性低的患者，机械通气可以降低呼吸功率消耗，缓解呼吸肌疲劳。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气可以改善二氧化碳和酸碱度。二氧化碳和酸碱度通常应维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭(如慢性阻塞性肺疾病)急性加重的患者，达到缓解水平就足够了。对于气压伤风险高的患者，可以适当降低通气水平。2、纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、增加氧浓度、增加肺容量和减少呼吸功率消耗来纠正低氧血症。血氧260毫微克或血氧290%是机械通气改善氧合的基本目标。3、减少呼吸功率消耗和缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸顺应性降低和内源性呼气末正压(PEEPi)的出现，呼吸功率消耗显著增加，严重时会出现呼吸肌疲劳。对这类患者及时使用机械通气可以减少呼吸肌工作，减轻呼吸肌疲劳。肺不张的预防：机械通气可增加肺活量，预防和治疗肺不张(如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等)。)。5、为镇静和肌肉松弛剂的使用保驾护航：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如手术或某些特殊操作者，呼吸机可以为镇静和肌肉松弛剂的使用提供安全保障。6、稳定的胸壁：在某些情况下(如肺叶切除术、连枷胸等。)，由于胸壁的完整性受损，通气功能严重受损，此时机械通气可以通过机械扩张稳定胸壁并保证充分的通气。机械通气指征，经积极治疗后，病情恶化；意识障碍；严重的异常呼吸形式，如呼吸频率3540次/分钟或68次/分钟，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析显示严重的通气和/或氧合障碍：血氧250毫微克，尤其是50毫微克；全氧治疗后；二氧化碳逐渐增加，酸碱度动态下降。机械通气的相对禁忌症：气胸和无引流的纵隔气肿、肺大泡和肺囊肿、无血容量补充的低血容量性休克、严重肺出血和气管食管瘘。但是，在发生致命的通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病的同时应用机械通气，以避免患者因严重的CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气没有绝对禁忌症。1、机械通风的基本模式。根据吸气到呼气的不同切换模式，容积受限呼吸机以预设的通气量管理通气，即在供气达到预设的容积后，呼吸机停止供气，依靠肺和胸腔的弹性回缩力被动呼气。包括音量控制通气(VC)、辅助/控制(A/C)、同步间歇命令通气(SIMV)、分钟命令通气(MMV)。统称为容积预设通风(VPV)，VPV可以确保恒定的潮气量，从而确保微小的通风；对于自发吸气的患者，这种人机不协调增加了对镇静剂和肌肉松弛剂的需求，并消耗大量的呼吸气功，从而导致呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性差或气道阻力增加时，会产生过高的气道压力，这很容易导致呼吸机相关肺损伤(VILI)。在限压呼吸机供气过程中，当气道压力升至预设压力水平时，停止供气，进气相位切换至呼气相位，包括压力控制、压力支持、双水平气道正压、压力辅助控制通气、压力控制同步集成统称为压力预设通气(PPV)，潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化。气道压力一般不超过预设水平，这有利于限制过度的肺泡压力和防止VILI。易于人机同步，减少镇静剂和肌肉松弛剂的使用，易于保持自主呼吸；流速主要是减速波。肺泡在吸气早期充满，这有利于肺部的气体交换。根据开始吸入的机理，控制通气机完全取代了患者的自主呼吸。呼吸频率、潮气量、吸气/呼气比和吸气流速完全由提供所有呼吸工作的呼吸机控制。心血管适用于严重呼吸抑制或呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等。例如，潮气量、呼吸频率和其他参数设置不当可能导致通气不足或换气过度；使用镇静剂或肌肉松弛剂可能导致低心输出量、低血压、分泌清除障碍等。长期心血管应用将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。辅助通气(AV)依靠患者的吸入努力来触发或打开呼吸机的吸入阀以实现通气。当有自主呼吸时，气道中的轻微压力下降或少量气流触发呼吸机根据预设的潮气量(定容)或吸入压力(定压)向患者输送气体，呼吸工作由患者和呼吸机共同完成。AV适用于呼吸中枢驱动稳定的患者。病人的自主呼吸很容易与呼吸机同步。通气期间，可以减少或避免使用镇静剂。保持自主呼吸可避免呼吸性肌肉萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不良影响和撤机过程。机械通气的常见模式辅助控制通气(ACV)，是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种通气模式的结合。当患者的自主呼吸频率低于预设频率或不能降低气道压力或产生少量气流来触发呼吸机供气时，呼吸机以预设的潮气量和通气频率进行正压通气，即循环通气。当患者的吸气力能够触发呼吸机时，通气以高于预设频率(即房室)的任何频率进行。因此，在触发时使用辅助通风，在没有触发时使用受控通风。特点：ACV是ICU患者常用的机械通气模式，它能提供与自主呼吸基本同步的通气。然而，当患者不能触发呼吸机时，心血管可确保最小命令分钟通气量，以确保自主呼吸不稳定患者的通气安全。两个同步间歇命令通气(SIMV)，在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟的通气量，而机械通气是由病人触发的，所以是同步的。它主要用于收回机器。一般来说，每分钟12次，然后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气的次数，相对增加自主呼吸的次数，减少到每分钟4次，患者仍能耐受，其室性心动过速不低于350毫升，血气分析基本正常，当可以从机器中取出时。它可以与PSV结合并用于退出过程。注意：使用不当可能会加重呼吸肌疲劳，进而导致戒断失败。三压力支持通气(PSV)，PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，吸气时预设气道正压作为辅助。吸入的开始、时间、流速、体积和终止由患者控制。请注意，PSV需要患者触发激活，因此它适用于通气驱动受损或病情不稳定的患者。尽管PSV的气道峰值压力较低，但其平均气道压力较高，因此在心血管状态不稳定的患者中应慎用。四呼气末正压(PEEP)持续气道正压3.在麻醉和仰卧位手术期间，由于功能性残余量减少和肺内分流增加，术后呼吸支持患者可能出现低氧血症。PEEP具有一定的治疗作用。西洋镜和CPAP的迹象。4.呼气末正压通气可以增加胸内压力，降低左心室后负荷，从而改善左心室功能。5.膈肌麻痹膈神经麻痹是心胸外科手术的并发症。膈肌运动异常和通气量减少会导致低氧血症并增加呼吸功能。呼气末正压通气或CPAP可以增加肺容量，防止呼吸异常。PEEP和CPAP 6的迹象。阻塞性睡眠呼吸暂停通过鼻腔。CPAP可以防止呼吸道崩溃。7.预防性应用呼气末正压通气/CPAP可防止肺泡表面活性物质失活和肺泡塌陷，但能否降低急性呼吸窘迫综合征的发病率仍有争议。(PEEP的一般水平为10 30cm H2O。使用时应注意以下几点：呼气末正压的增加或减少应少量进行，通常以增加或减少5cmH2O为宜。(2)适当的预负荷对有效的呼气末正压通气治疗至关重要，因此必须确保适当的液体摄入；(3)如果有证据表明心输出量减少(如低血压等。)，即使心脏预负荷适当增加，心血管活性药物仍然无效，也应降低呼气末正压通气水平。吸入氧浓度的变化不应与呼气末正压水平的变化同时进行。血流动力学监测应在呼气末正压水平高时进行。呼气末正压应用模式，适当的呼气末正压应该是肺部顺应性好，并能获得最大的氧气输送量，血氧分压高，但对心输出量的影响最小。因为较高的呼气末正压也会增加并发症，所以现在提倡使用“最小量”呼气末正压。适当的呼气末正压应是最低的，可使血氧饱和度60毫微克，吸入氧浓度50%，且无明显的血流动力学变化。低水平呼气末正压的应用也称为生理性呼气末正压，一般为3 5 cmH2O。在气管插管期间可以给予低水平的呼气末正压通气，以消除气道关闭的趋势和功能性剩余容积减少的趋势。这种低水平的呼气末正压有利于治疗非心源性肺水肿，但对心输出量的影响很小。如果急性呼吸窘迫综合征患者病情稳定，呼气末正压通气：如果符合以下标准，可以缓慢降低：无感染，情绪稳定；(2)氧浓度50%；(3) PaO 2高于80mmHg超过12小时；呼气末正压下降5cmH2O，持续3分钟，血氧饱和度下降不到20%。指自主呼吸时，交替给予两个不同水平的气道正压，高压水平(Phigh)和低压水平(Plow)之间的定时开关，其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平均可独立调节，利用从Phigh开关到Plow功能的剩余容积(FRC)减少，增加呼出空气量，改善肺泡通气。五级双水平气道正压通气(BiPAP)通气时，患者的自主呼吸较少受到干扰和抑制，尤其是在两个压力阶段，当持续时间较长时，应用BIPAP对提高患者氧合的效果比CPAP更明显；BIPAP通气可以从控制通气转变为自发过度通气，而不改变通气模式，直到脱机，这是现代通气治疗的概念。六高频振荡通气(HFOV)，高频振荡通气(HFOV)是目前所有高频通气中频率最高的，达到15 17 Hz。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。它的主动呼气原理(即当呼气时，系统呈现负压并将气体吸出体外)确保了二氧化碳的排放，并且侧支气流的供应使气体能够被充分加湿。HFOV通过增加肺容积、降低吸气期压差、降低肺泡压力(仅为正常正压通气的1/5 1/15)、避免高浓度氧气吸入等机制改善氧合并减少肺损伤。比例辅助通风(PAV)是一个同步部分通风支持。呼吸机的吸入与病人的力量成正比。PAV的目标是使患者能够舒适地获得自己自由控制的呼吸形式和通气水平。机械通气参数的调整，各种参数的调整除了可以在短时间内(4 6小时)给予心脏骤停患者100%的氧浓度外，Fi02在0.5以下是安全的。然后根据酸碱度、血氧饱和度和血氧饱和度调整参数，并通过呼吸机判断治疗的有效依据：(1)昏迷患者清醒，烦躁患者安静；(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双侧肺呼吸音对称，胸部运动均匀。(4)血气分析结果逐渐改善。(5)血压基本正常。首先，检查自主呼吸与呼吸机不同步的原因：管道漏气、堵塞、低压报警或高压报警；气管插管位置是否合适。(2)是否有痰液阻塞或支气管痉挛。咳嗽、疼痛或体位不适等。发生代谢性酸中毒。纠正上述原因后，仍不同步，应考虑通风量不足或分钟潮气量。以下方法可以用来纠正不和谐：1。用手压进行简单的呼吸舱转换，增加每分钟通气量，大量排放二氧化碳造成呼吸性碱中毒和呼吸抑制，然后连接呼吸机，调整参数。2.抑制呼吸的药物(1)安定10 20毫克，静脉注射。(2)吗啡：(吗啡)5 10毫克，静脉注射。(3)肌肉松弛剂，机械通气并发症，1呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤是指机械通气对正常肺组织的损伤或加重对受损肺组织的损伤。包括气压损伤、体积损伤、塌陷损伤和生物损伤。为避免和减少呼吸机相关性肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不应超过30-35cmH2O，以避免气压损伤和容积损伤，同时设置适当的呼气末正压，以防止虚脱性损伤。呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎是指在机械通气48小时后发生的医院获得性肺炎。患者胃肠内容物回流吸入是医院获得性肺炎的主要原因。一般认为，老年人急性和慢性肺部疾病，格拉斯哥评分200 mmHg (2)室性心动过速：5 6毫升/公斤。(3) r: 15 ml/kg (5) pimax: 25 cmh2o，2。气体交换(