消化系统疾病及药物治疗VIP

第四章 消化系统疾病及药物治疗(Digestive system disease and the drugs)掌握：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃食管返流病、胆汁返流性胃炎、急性胰腺炎、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、消化道出血； 熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻；药物：复方氢氧化铝、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、枸橼酸铋钾、乳酶生、颠茄、山莨菪碱、阿托品、多潘立酮、甲氧氯普胺 消化性溃疡peptic ulcer定义及发病情况 发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡男:女比例3.98.5:1 DU:GU比例3:1 DU好发于青壮年，GU发病年龄较发病机制损害和防御因素 胃溃疡防御因素减弱十二指肠溃疡损害因素增强损害因素Hp 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 NSAIDs 乙醇 吸烟 炎症因子 自由基防御因素 黏液 碳酸盐 磷脂 黏膜屏障 黏膜血流 细胞更新 前列腺素 EGF病因和发病机制 溃疡病致病机理的现代概念没有胃酸就没有溃疡 没有Hp感染就没有溃疡复发 有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成 临床表现 症状和体征 症状 典型PU疼痛特点 复发性、周期性、节律性、诱因、缓解其它胃肠道症状没 反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食NSAIDs溃疡特点 较大、多发 多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）体征 相当于溃疡部位压痛 DU 偏右上腹 GU 偏左上腹取决于有无并发症 幽门梗阻：胃型及胃蠕动波 穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎特殊类型的溃疡 诊断 诊断胃镜及分期 胃镜检查：最直接、最理想活动期（A期） A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿 A2期：溃疡面覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿愈合期（H期） H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞溃疡面 H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面疤痕期（S期）S1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜 红色瘢痕期S2期：溃疡消失，红色白色白色瘢痕期PU治疗治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。PU治疗分一般措施和抗消化性溃疡药物一般措施 规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。影响胃酸分泌的因素 壁细胞通过受体（M3、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。抗消化性溃疡药物分类1、抗酸分泌治疗 （1）抗酸剂：碳酸氢钠，氢氧化铝 （2）抑制胃酸分泌药物 H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁， 法莫替 M受体阻断剂：哌仑西平 质子泵抑制剂：奥美拉唑 胃泌素受体抑制剂：丙谷胺2、胃黏膜保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾3、根除Hp治疗：阿莫西林，甲硝唑，克拉维酸降低胃内酸度的药抗酸药作用原理 是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。理想的抗酸药（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不产气（3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。 碳酸氢钠碱中毒，少用 碳酸钙酸反跳 氢氧化铝便秘，长期铝蓄积 氧化镁腹泻，与合用可避免各自副作用 复方制剂：复方胃舒平，胃必治，铝碳酸镁（达喜）应用抗酸药的注意事项 剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用 投药频度：4-6次/日 投药时间：饭后1.5-2小时H2受体阻断药H2受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。临床应用的有西米替丁（cimetidine） 雷尼替丁（ranitidine） 法莫替丁（famotidine） 尼扎替丁（nizatidine）H2受体阻断药 药理作用 竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4-10倍，法莫替丁比西米替丁强20-5倍。H2受体阻断药体内过程 口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50%-60%。消除t1/2尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2-3小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。 H2受体阻断药临床应用 用于十二指肠溃疡、胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。不良反应 1 偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。 2 长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。 H2受体阻断药药物相互作用 西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。 M受体阻断药哌仑西平 pirenzepine 药理作用 抑制M1受体； 小剂量可抑制胃酸分泌； 大剂量可影响唾液、肠道动力； 同时可影响胃蛋白酶的分泌。 临床应用 胃及十二指肠溃疡 应激性溃疡，急性胃粘膜出血 促胃液素瘤也有一定作用 缓解症状作用不如H2阻断药 不良反应 轻，大剂量可有阿托品样作用 胃泌素受体阻断药 丙谷胺 proglumide 为氨基酸衍生物，化学结构与促胃液素、缩胆囊素两种肽的终末端相似。为胃泌素受体阻断药。 抑制胃酸分泌，胃粘液的己糖胺量胃粘膜屏障作用促进溃疡愈合。 临床效果不理想，现已少用。质子泵抑制药 奥美拉唑（ Omeprazole，洛赛克)药理作用：H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。抑制H+，K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。临床应用 良性胃及十二指肠溃疡； 术后溃疡，应激性溃疡； 急性胃粘膜出血、促胃液素瘤； 反流性食道炎有效率达75%-85%。 不良反应 发生率约3% ， 皮疹、外周神经炎、性激素紊乱 WBC，肝损、偶见； 连续用药8周。 粘膜保护药 胃粘膜屏障包括：细胞粘液屏障、 HCO3 -盐屏障。 能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建和再生，有修复作用。 屏障功能受损可导致溃疡。米索前列醇 misoprostol 可刺激胃粘液HCO - 3盐分泌 维持粘膜细胞完整性 抑制基础胃酸分泌； 抑制HA促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌。 有较强的保护作用。临床应用 胃、十二指肠溃疡、胃炎所致出血；非甾体抗炎药所致胃粘膜损伤、溃疡，防止复发。 不良反应 轻；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。 硫糖铝（sucralfate, ulcerlmine）药理作用在pH4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。胶体碱式枸橼酸铋 tripotassium dicitrate bismuthate三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾药理作用 溶于水形成胶体溶液。能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜。也能降低胃蛋白酶的活性。还能促进粘液分泌。临床应用 用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。不良反应 服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化 道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。根除幽门螺旋杆菌治疗 幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。消除幽门螺旋菌可明显减少十二指肠溃疡的复发率。 根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2-3药作联合应用。根除Hp的治疗方案 u PPI为基础的方案：疗程7-14d。 奥美拉唑或兰索拉唑；阿莫西林或克拉霉素； 甲硝唑或替硝唑。u 铋剂为基础的方案：疗程14d。 胶体次枸橼酸铋； 阿莫西林或克拉霉素；甲硝唑或替硝唑。PU治疗策略 1. 确诊PU 2. 判断Hp是否阳性3. Hp阳性者，根除Hp治疗4. Hp阴性PU 1）任何一种H2RA或PPI DU46周，GU68周 2）或粘膜保护剂如CBS(胶体次枸橼酸铋) GU8 12周 3）反复发作者需用 H2RA维持治疗至少1年 5. 手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、 癌变 胃 炎 急性胃炎 慢性胃炎概 述 胃炎是指不同病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤、粘膜炎症和上皮细胞再生三个过程。 胃炎是最常见的消化道疾病之一，按临床发病缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性和慢性两大类型。急性胃炎 指由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。 主要病理改变：胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血。 临床分类急性单纯性胃炎（最常见） 急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜损害） 上消化道出血常见原因 急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎一.病因和发病机制 （一）病因1药物 最常见的是非甾体类抗炎药 2急性应激 如各种脏器功能衰竭、大面积烧伤、大手术、脑血管意外，甚至精神心理因素等3酒精4十二指肠液反流 5细菌或毒素 各种细菌、真菌、病毒（二）发病机制各种病因 胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血二.临床表现 1症状 轻者多无明显症状，少数主要表现为上腹部饱满、疼痛、恶心和呕吐。由应激引起的急性糜烂出血性胃炎病人以突发的呕血和（或）黑便为首发症状。2体征 上腹部压痛是最常见体征三、检查及诊断 (一）检查 1.粪便检查：粪便隐血试验阳性。 2.胃镜检查：是确诊的依据。镜下可见胃粘膜多发性糜烂、出血、水肿和浅表溃疡。防治原则 预防性服用抑酸药（PPI）或粘膜保护剂（米索前列醇）消除病因，治疗原发病，停用相应药物，或换用（COX-2抑制剂）抑制胃酸（PPI）保护胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫糖铝，枸橼酸铋钾对症治疗：止血急性胃炎是急性胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血，无特殊临床表现，可有黑便。急诊胃镜检查是确诊的重要依据。治疗：主要是去除诱因，保护胃粘膜。【药物治疗】对症治疗： 反酸、上腹隐痛、烧灼感：H2受体拮抗剂 恶心、呕吐或上腹胀：潘多立酮、甲氧氯普胺 痉挛性疼痛：颠茄、山莨菪碱、阿托品 胃黏膜糜烂、出血：抑酸药+胃黏膜保护剂雷尼替丁（Ranitidine） H2受体拮抗剂 po，150mg，Bid。 常见不良反应：恶心呕吐、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等，少数患者用药后出现肝功能异常。停药后会自行消失。 8岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。枸橼酸铋钾（Bismuth Potassium Citrate） 胃黏膜保护剂 0.11g,4次/日，前三次餐前半小时，第4次晚餐后2小时服用，或一日2次，早晚各0.22g。 服药期间舌苔及大便呈灰黑色，停药后消失。 严重肾功能不全及孕妇禁用 牛奶和抗酸药会干扰本药，不同服。多潘立酮（Domperidone） 胃动力药：外周多巴胺受体拮抗剂 PO，1020mg，tid，pc 主要不良反应：惊厥、肌肉震颤、流涎、平衡失调、眩晕等锥体外系症状。停药后可消失。 孕妇权衡利弊，慎用；婴儿可引起神经方面副作用。 抗胆碱药可拮抗本药。甲氧氯普胺 胃动力药：D2受体拮抗剂 + 5-HT4受体激动剂 510mg，tid。 常见不良反应：昏睡、烦躁不安、倦怠无力。大剂量可因阻断多巴胺受体导致锥体外系反应。 孕妇、普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者、嗜铬细胞瘤者禁用。颠茄片 胃肠解痉药，抑制腺体分泌 PO，10mg，疼痛时服。 主要不良反应：口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊、排尿困难。 禁忌症：前列腺肥大、青光眼患者、哺乳期妇女。山莨菪碱 抗胆碱药，解除胃肠道平滑肌痉挛、抑制腺体分泌 Po，510mg，tid 或 肌内注射一日12次 常见不良反应：口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难。 用量过大有类似阿托品样中毒症状，可用新斯的明或氢溴酸加兰他敏解救。慢性胃炎 主要是由Hp感染所引起的胃粘膜慢性炎症，常好发于胃窦部。慢性胃炎分类 浅表性胃炎萎缩性胃炎 特殊类型 一.病因与发病机制 （一）病因 （1）幽门螺杆菌感染（HP）：目前认为是最主要的病因（2）饮食和环境因素（3）自身免疫（4）其他因素三、检查及诊断 （一）检查 1.胃镜及胃粘膜活组织检查：是最可靠的诊断方法 2.幽门螺杆菌检测：如快速尿素酶试验、组织学检查、14C或13C尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测等。 3.血清胃泌素测定：萎缩性胃炎的血清胃泌素水平明显升高4.胃液分析：胃体萎缩性胃炎胃酸降低 （二）诊断1.反复上腹胀痛及消化不良表现 2.Hp检3.镜及胃粘膜活组织病理学检查二.临床表现 1、症状 病程迁延，病变多有反复。萎缩性胃炎最常见的临床表现是腹胀。胃粘膜糜烂可有上消化道出血。 2、体征 多不明显，可有上腹轻压痛慢性胃炎主要由Hp感染所引起。好发于胃窦部，常分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型三种。本病无特异的临床表现，胃镜及胃粘膜活组织 病理学检查是确诊的依据，Hp检测是病因诊断的依据。 主要对因、对症、治疗、护理 治 疗目的 缓解症状 改善胃粘膜炎症尽可能针对病因 遵循个体化原则治 疗上腹饱胀、恶心或呕吐 -促动力药多潘立酮、莫沙比利、马来酸曲美布丁等胃粘膜损害/症状明显 -胃粘膜保护剂硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯等伴胆汁反流-促动力药和/或有结合胆酸作用的胃粘膜保护剂铝碳酸镁胃-食管返流病Gastroesophageal reflux disease定 义 因酸性或酸 -碱性胃内容物返流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管化学性炎症，以及食管外的病变以返流性食管炎为主 GERD的临床表现烧心感：酸/碱返流物致食管炎症返酸、嘈杂和嗳气：LESP/UESP下降致非心原性胸痛：某种体位时易发吞咽困难：痉挛或后期纤维狭窄致咽喉部症状：声音嘶哑、返流性溃疡呼吸道症状：哮喘、呛咳、反复肺炎、 肺纤维化等GERD的诊断临床表现临床试验：酸滴注试验等放射学和核素检查内镜检查并活检食管腔内压力测定和运动功能检查食管腔内pH监测和胆红素测定GERD的治疗饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免降低LESP的饮食和药物，如烟酒、咖啡、浓茶，以及巧克力等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅药物：控制返流的酸-碱内容物；促动力药；藻酸盐制剂；调节心身因素其他：咀嚼口香糖等质子泵抑制剂Omeprazole Lansoprazole Pentoprazole RabeprazoleH2受体阻断剂 Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine对胆汁返流的治疗目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用宜用促动力药，以减少返流促胃肠动力药增强胃肠道平滑肌的收缩力协调胃肠道的运动功能促进胃肠道的排空和胃肠内容物的前向移动胃复安归类：多巴胺受体阻断剂作用部位：拮抗中枢和周围多巴胺受体，直接或间接激动胆碱能受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，加速胃排空、提高 LESP， 可防治恶心呕吐不良反应：锥体外系症状、定向力障碍、烦燥，以及泌乳等多潘立酮归类：多巴胺受体拮抗剂作用部位：不通过血脑屏障，而作用于上消化道靶器官多巴胺受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，提高 LESP，加速胃排空、 增强胃-十二指肠运动协调性，有止吐作用不良反应：泌乳、口干、头痛西沙必利归类：选择性5-HT4激动剂作用部位：肌间神经丛的胆碱能神经末梢，释放乙酰胆碱促动力作用：提高LESP、增加全胃肠道的收缩波幅、促进内容物的前移，增强各器官间运动的协调性不良反应：粪便变溏、腹鸣，偶腹痛，甚者出现Q-T间期延长红霉素类归类：胃动素受体激动剂作用部位：上消化道胃动素受体，使之释放胃动素促动力作用：促进上消化道运动功能，但对下消化道的作用不详不良反应：上腹痛、恶心呕吐其他促胃肠动力药 Fedotozine：阿片肽和受体的混合激动剂， 提高 LESP、缓解实验性肠梗阻 头孢类等抗生素：有促胃肠动力作用，机理尚在研究藻酸盐类目前市场供应的本类药品有盖胃平本品与酸作用，形成泡沫状物，浮在胃液上面，隔离胃液与食管壁的接触，减少食管壁的酸暴露时间，对直立位返流有效GERD的心身治疗本病患者常有忧郁、焦虑等心理障碍，故在治疗中应予做解释工作，必要时可短期使用抗忧郁药等，如黛安神、百忧解诸药GERD的疗程对于 GERD的治疗该用药多长时间尚无定论，以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药建议用药 1 年或更长反流性食管炎【概念】是由于胃肠内容物反流入食管而引起的食管黏膜糜烂等炎症病变。【发病机制】1、食管抗反流屏障减弱食管下括约肌 LES 压力降低2、食管酸清除能力下降3、食管粘膜屏障破坏4、胃，十二指肠功能异常 【临床表现】1、烧心2、胸痛3、反酸、反胃4、吞咽困难5、其他一般治疗原则+药物治疗原则 改变生活方式+治疗药物的选用1、控制发作药物：主要的有H2RA、PPI和西沙必利 H2RA持续时间短，适用于较轻的反流性食管炎患者，尤其用于夜间酸分泌多患者 PPI 抑酸强度和维持时间长、治疗食管炎疗效最高，适用于症状严重的患者 轻、中度患者：递增法 H2RA促动力药改用质子泵抑制剂重度患者：递减法2、维持用药PPI效果最佳泻药（laxatives,catharitics） 概述泻药（laxatives, catharitics）是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。分类接触性、容积性、润滑性泻药。接触性泻药1.酚酞（phenolphthalein）作用与应用口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。2. 蒽醌类（anthroquinones）大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类， 作用与应用 口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后6-8小时排便，常用于急、慢性便秘。容积性泻药为食物性纤维素和非吸收的盐类等物质。 硫酸镁和硫酸钠药理作用（1）导泻作用 在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压