小儿麻醉(放小儿麻醉最后)·宋兴荣TEE在循环监测中的应用.ppt

经食道超声在循环监测中的应用,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,超声和麻醉的关系,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,超声和麻醉的关系,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,超声和麻醉的关系,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,理想的循环监测方法的特点,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,围术期循环监测的传统方法,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,循环监测新方法,APCO:通过对连续的外周动脉的波形特征结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析测定CO。（FloTrac监测心排量系统）优点：创伤小缺点：对血管张力的变化较敏感，心内结构异常测量误差大；不适用于小婴儿，心血管外科手术；不能判断心脏收缩和舒张功能PiCCO:经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析结合进行连续心排量监测。优点：简便，微创；可对容量和血流动力学进行监护管理；可用于儿童；可用于复杂先心围术期评价循环状态。缺点：不能判断心脏收缩和舒张功能经食道超声心动图技术（TEE),广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中TEE的基本设备,一台完整的配备了TEE的超声仪包括:TEE探头(换能器)主机和与之配备的图像记录系统,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE的临床应用,婴幼儿应用有明显优势，可用于3Kg以上患儿,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE的临床应用,TEE正在成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具,此处插入照片,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE的临床应用,传统价值：主要用于心血管手术解剖诊断明确和纠正术前诊断手术及治疗方案选择判断手术效果，指导手术,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术前TEE进一步完善诊断，决策手术方案,术前TTE诊断为大VSD（约20mm），拟行PA-Banding术（下一步行SV矫治），但TEE示VSD约14mm，改行VSD修补术（双心室矫治）,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中手术效果即刻评估-TOF术前、术后,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中手术效果即刻评估LOVT梗阻矫治术前后,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中手术效果即刻评估LOVT梗阻矫治术前后,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中手术效果即刻评估Switch术后新移植冠脉血流,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中手术效果即刻评估-VSD术后残余漏,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中TEE监测下外科封堵VSD,1例4M患儿的肌部VSD（10mm）行杂交手术，TEE全程监测下外科封堵成功,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,瓣膜整形,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中TEE监测心功能,1例术后左室收缩乏力，经延长CPB辅助循环约40min后左室功能改善，顺利脱离CPB。,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,术中TEE监测心内排气,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE的临床应用,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE的临床应用,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,围术期血液动力学不稳定的因素,前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常心肌缺血心脏瓣膜异常心脏结构改变心包积液与填塞肺栓塞与其它栓塞源,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE全面评估血流动力学监测指标,TEE通过检测左心室舒张末期面积(EDA）、左室面积变化率(FAC）可靠评估前负荷。TEE可以整体评估心脏的收缩和舒张功能，并且可以区别诊断左心功能不全和右心功能不全。TEE得到清晰的二尖瓣和肺静脉血流频谱，间接测量血流动力学指标已被证明是一种特异性和敏感性都很高的方法。TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355MichardF,Chest2002;121:2000-2008KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,评估前负荷,实时观察各心腔大小，测定LVEDA即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法CheungAT,Anesthesiology1994,81:376-87测定LVEDA有助于判断危重病人对容量治疗的反应（SV和CO增高）TousignantCP,Anesthanalg2000;90:351-355SwensonJ,AnesthAnalg1996;83:1149-1153通常用PCWP来反映左心室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时(如心力衰竭)PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。CVP和PCWP与各自的心室容量和LVSV无关KumarA,CriticalCareMedicine2004;32:691-699CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应MichardF,Chest2002;121:2000-2008,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,评估心脏整体收缩功能,采用超声心动图声学定量技术，可以对心内膜进行自动勾边，从而实现整体心功能的实时、连续和自动的监护。实时评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确。RichS,AmHeartJ1982;104:603-604可计算EF，FS，SV，COFS=(LVEDLVES)/LVEDSV=CSATVI（心搏量（）：为从主动脉多普勒回声测算的时间速率积分，为从胸骨旁长轴切面测出的主动脉瓣环的直径。）CO=SVHR,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,评估心室舒张功能,通过脉冲多普勒和彩色多谱勒技术分析二尖瓣和肺静脉瓣血流频谱，评价左室充盈和左房充盈。LVEDP=DBP-4(VAIend)LAP=SBP4(VMR),广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,评估局部心功能,左室局部心功能：将左室分16个段面按5分制评估局部心肌收缩功能诊断心肌缺血心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,了解后负荷,SVR=(MAP-CVP)/CO)80PASP=4(VTR)+CVPPADP=4(VlatePI)+CVPPAPmean=4(VearlyPI)+CVP,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,TEE用于循环监测的优势,无创监测方法，简单快速置入，并发症