妊娠特有疾病：ICP.ppt

中国妇产科资料网,肝内胆汁淤积症,（IntrahepaticCholestasisofPregnancy，ICP）钟金盆,中国妇产科资料网,肝内胆汁淤积症,亦称为妊娠复发性黄疸或妊娠瘙痒症或妊娠特发性黄疸1883年Ahlfeld首次报道，60年代提出ICP命名，70年代后普遍采用特点:黄疸瘙痒或二者,中国妇产科资料网,发生情况,多发于妊娠晚期,偶发孕中期，Kirkinen(1995)报道一例孕13周，三胎发生ICP发生率约为15.6%（智利），4.4%（上海），2.8-4.2%（瑞典），双胎20.9%，再孕可复发,中国妇产科资料网,病因,与敏感个体受到高浓度的E刺激有关。流行病学方面：发生与妊娠晚期正值E高峰期双胎较单胎发生率高5-6倍使用含雌激素及孕激素避孕药者发生瘀胆与ICP相似,中国妇产科资料网,病因,相反的报道：Leslie(2000)与对照组相比，在ICP组的妇女雌激素水平反而比较低与孕酮的不足有关,中国妇产科资料网,病因,与遗传有关：Traue(1998)提出与许多控制肝细胞转运系统的基因突变有关家族发生的倾向,中国妇产科资料网,病因,某些病例与控制肝细胞转运系统酶的基因突变有关（Germain2002)多耐药（multidrugresistance，MDR3）基因的突变，发现在进展型的、家族性的肝内胆汁淤积症存在,中国妇产科资料网,病理发生,敏感孕妇E引起的变化，导致胆汁淤积；某些药物减少了胆小管运送胆汁，可加重ICP，例如：肾移植后的孕妇服用硫唑嘌呤易发生胆汁淤积,中国妇产科资料网,病理发生,由于未结合的胆红素淤积，可发生高胆红素血症，总胆红素很少超过4-5mg/dl，血清碱性磷酸酶，血清转氨酶活性正常到中度，很少250u/LICP者肝脏不能完全清除胆酸，累积于血浆，使总胆酸浓度升高,中国妇产科资料网,病理发生,肝活检为胆汁伴细胞内胆色素淤积，胆小管阻塞，不伴有坏死产后这些变化消失以后妊娠，或服用含雌激素的避孕药易复发,中国妇产科资料网,病理所见,主要组织学病变：肝内胆汁淤积中心小叶胆汁淤积，可见胆栓，胆小管直径正常或轻度扩张小叶中心的肝细胞含有色素，可见嗜碱性颗粒积聚无炎症细胞或间叶细胞增生,中国妇产科资料网,临床表现症状,瘙痒：多发生于妊娠晚期，28-32周后有瘙痒偶有发生于孕中期曾报道过一例孕13周发生典型的胆汁淤积，伴有胎盘增生及三倍体儿,中国妇产科资料网,临床表现症状,戴宗英等：250例中，孕早期1.2%,中期为23.2%,晚期发生为69.2%瘙痒程度不同，常有抓痕，常持续至分娩,多产后2日消失少数一周，2周罕见。,中国妇产科资料网,临床表现症状,黄疸：少数约10在瘙痒后数日出现黄疸，平均二周出现黄疸，黄疸程度较轻，产后数日消退，少数持续月余发生率为15-60%其他症状：GI症状纳差（恶心、纳差）乏力等,中国妇产科资料网,临床表现化验,肝功能：ALT,AST轻度很少超过200u胆红素：发生率不一，国内66/101例20.5%直胆明显，中等度升高AKP：升高，但意义不大，（妊娠本身升高胎盘产生的同功酶）,中国妇产科资料网,临床表现化验,胆汁酸：包括胆酸（cholicacid）及鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid)妊娠30-32周增高，分别增高20倍及10倍以上,中国妇产科资料网,化验检查,5-核苷酸酶升高凝血酶原时延长糖代谢可能异常,中国妇产科资料网,超声检查,胆小管内微绒毛结构有改变及萎缩，产后多消失,中国妇产科资料网,诊断,据症状（瘙痒），体征（黄疸），化验（肝功能，胆红素，胆汁酸等的升高），产后迅速消退，可协助诊断应鉴别由于胆石梗阻引起的淤胆，肝炎等,中国妇产科资料网,对妊娠的影响,多数观察认为ICP可对妊娠的不良后果Rioseco(1994)回顾性320例ICP患者与对照组相比，羊水粪染（25%vs16%)，早产(12%vs4%)均，围产死亡率相同,中国妇产科资料网,对妊娠的影响,Alsulman(1996)79例与对照相比：NST/w及羊水评估，ICP组%对照组%实验异常需迅速分娩258羊水粪染448围产死亡20,中国妇产科资料网,对妊娠的影响早产,发生率的报道不一，约从13.6-33%不等早产的原因：可能与过多的去氢表雄酮通过胎盘形成有活性的E2有关动物试验发现胆酸可使子宫的收缩力，并胆汁酸可引起PG,中国妇产科资料网,对妊娠的影响产后出血,与ICP患者胆汁中的胆盐分泌不足，VK不足，导致凝集异常所致其它：合并多胎妊娠，妊娠高血压较多,中国妇产科资料网,处理,对有瘙痒的孕妇：及时查血肝功，胆红素及胆汁酸等确诊后要加强对胎儿的监测：NST；胎动监测；B超等，尤其是瘙痒重，黄疸重的孕妇更需注意,中国妇产科资料网,处理药物治疗,抗组织胺类药物可减轻症状消胆胺(cholestyramine):为离子交换树脂，可在肠内与胆酸结合，防止胆酸进入肝肠循环，而降低血清胆酸的水平剂量：18g/日,中国妇产科资料网,处理药物治疗,有的观察不支持上述效果，在脂溶性维生素吸收受损者，消胆胺甚至可加剧症状，由于维生素K的缺乏，可发生凝集受损，引起出血,中国妇产科资料网,处理药物治疗,曾报道（Sadler1995）一例孕29周用消胆胺发生低纤维蛋白元血症，母和胎儿发生自发性颅内出血,中国妇产科资料网,处理药物治疗,乌索脱氧胆酸(Ursodeocycholicacid)：回顾性观察报道可迅速减轻瘙痒，降低血清中的肝酶水平，认为安全有效母儿副作用不大剂量：1g/日连续20日,中国妇产科资料网,处理药物治疗,-腺甙基L-蛋氨酸(S-adenosyl-L-Methionine)可改进上述药物的疗效,中国妇产科资料网,处理药物治疗,-腺甙基L-蛋氨酸通过甲基化对雌激素的代谢起到灭活的作用，并刺激膜的磷脂合成，通过使肝浆膜磷脂成分的增加阻止雌激素引起的胆汁淤积剂量：800mg/日16日为一疗程,中国妇产科资料网,处理药物治疗,地塞米松(dexamethasone)12mg1次日，7日可迅速减轻瘙痒，通过E的合成减轻瘙痒，ALT的水平,中国妇产科资料网,处理药物治疗,苯巴比妥：使肝细胞微粒体结合葡萄糖醛酸及肝