ARDS机械通气总结.ppt

ARDS机械通气,哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科曹延会,ARDS定义,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。,ARDS定义的变迁,3,1967,Ashbaugh等首次提出ARDS定义,1994,AECCARDS定义,2005,DelphiARDS定义,2012,BerlinARDS定义,1967年ARDS定义,严重呼吸困难、呼吸急促;顽固性低氧血症，吸氧不能纠正;肺顺应性下降;胸片示弥漫性肺泡浸润影;尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，肺透明膜形成。无确切数值，临床难以诊断,4,1994年AECC的ARDS定义,急性发作的低氧血症;氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg，与PEEP水平无关;胸片后前位示双肺的浸润性病变;肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现;ALI：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，与PEEP水平无关。被广泛接受,5,AECC-ARDS定义的局限性,缺乏“急性”的具体界定；容易混淆ALI和ARDS的概念；PaO2/FiO2可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。常与实际不一致；阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致；ARDS患者可因高胸膜腔内压或快速的液体复苏而使PAWP增加；PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性；定义中没有列入危险因素。,6,2005年Delphi的ARDS定义,1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素；2.急性起病：发病时间2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性400（atFIO2100%）或PaO2+PaCO2400PaO2/FiO2降低5%,CT,46,肺复张的影响因素,肺复张的方法(手段,压力,时间,次数)原发病(pulvsnon-pul)与病理特征：肺外源性ARDS优于肺源性ARDSARDS病程：早期优于晚期肺泡过度膨胀(VILI)与循环干扰,47,PEEP的选择,PEEP对ARDS肺组织的影响,48,PEEP的选择,ARDS最佳PEEP：能防止肺泡塌陷的最低PEEP。最佳PEEP的选择方法目前仍存在争议。荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。,49,PEEP的选择,以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。但静态P-V曲线的描记有特殊要求。,50,PEEP的选择,等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O),PEEP的选择,肺复张之后最初将PEEP设置为10cmH2O然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO29095%每2030分钟降低PEEP2cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于815cmH2O之间,52,PEEP的选择,将PEEP从不必要的高水平逐渐降低，不要将PEEP由低水平增加到高水平。降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下，FiO2应当减低到49分的患者可降低病死率。推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。,69,俯卧位通气,改善胸膜腔压力梯度改善顺应性胸壁促进分泌物的清除,70,Closingpressure,Closingpressure,俯卧位通气,实施困难,71,镇静选择,合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等；维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结局（如缩短机械通气时间和ICU滞留时间）；必要时可以实行深镇静方案，如重度ARDS、严重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。,72,ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.,总结ARDS的治疗流程,73,73,30025020015010050,重度ARDS,中度ARDS,轻度ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中水平PEEP,损伤程度,高水平PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,俯卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,干预强度,PaO2/FiO2氧合指数,小结,A