成分输血242725.ppt

1,成分血的制备和应用,输血科秦莉,2,成分血,把全血用物理或/和化学的方法，分离并制成各种较浓和较纯的制品供临床使用。血液成分包括血细胞、血浆及血浆蛋白等成分。血细胞成分包括红细胞、白细胞及血小板。血浆又分为新鲜冰冻血浆及普通冰冻血浆。血浆蛋白制品很多，有白蛋白、各种免疫球蛋白、各种凝血因子制剂、冷沉淀等。,3,成分输血是现代输血的方向,输血的主要目的是解决受血者体内由于红细胞减少而造成的组织缺氧，而补充血容量应输用晶体或胶体液。由于成分输血可以做到根据患者的需要，缺什么成分补充什么成分，使输血的疗效大大提高。成分输血还可以提高输血的安全性，比如输少白细胞的红细胞成份，可减少病毒传播的危险性。成分输血还有利于各种血液成分的保存，可以节约血源，一血多用。目前已把成分输血临床应用的比率视为衡量一个国家、一个地区、一个医院掌握与应用现代科学技术水平高低的标志之一。,4,成分血的制备,手工离心分离法,5,血液成分制备机器分离法,6,一、全血,分为新鲜全血与保存全血。因输血目的不同，对新鲜全血有不同定义。全血贮存24-48小时后，已经不含有活性的血小板，凝血因子V，VIII，也明显减少。由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不可能的。此外，全血中所含的血小板及凝血因子的量很少。因此，用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。,7,新鲜血,只是一个相对的概念输血目的不同，新鲜血的含义不同纠正贫血，可输注保存期内任何一天的全血或悬浮红细胞，但最好输注后者补充粒细胞，8小时之内的全血是“新鲜血”补充血小板，12小时之内的全血是“新鲜血”补充凝血因子，当天的血液是“新鲜血”,8,新鲜血,在大量输血时，“新鲜血”是指：用CPD或CPDA血液保存液保存7天之内的血液输注“新鲜血”后，红细胞体内存活率大于90%以上,9,关于新鲜全血,新生儿输血或换血疗法，应该用较新鲜的血液血液保存超过10天，红细胞2,3-DPG明显减少，血红蛋白与氧亲和力增加，不利于向组织供氧。库存血输入人体后，红细胞2,3-DPG合成开始增加，12-24h恢复正常，但用于一般输血，不会影响组织供氧。库存时间较长的血液，K含量较高，但对一般病人无影响。不能靠输新鲜全血来补充凝血因子或止血一般不可能拿到当天采集的血液4OC保存的血液，其血小板、白细胞均丧失功能，不稳定凝血因子含量大大减少。,10,输全血适应症,大出血至24hr内需输血4500ml以上换血急性失血，失血量达血容量25-30以上并伴有活动出血者体外循环自体血需要注意的是，合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于57天的全血，以防高钾血症。严格来讲，没有输全血的绝对适应症,11,二、红细胞制剂,1代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液。2浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，其红细胞压积为7090。3少浆血：从全血中分离出部分血浆，其红细胞积压为50，亦可视为全血的一种。,12,红细胞单位：每单位红细胞由200ml全血制备，约提高成年人Hb0.5g/dl。上述三种红细胞制剂适应症：症状性贫血急性失血治疗手术前后输注,13,4少白细胞的红细胞：目前一般用过滤法去除白细胞，有些滤器的白细胞去除率已达到99.9%。5洗涤红细胞：用生理盐水反复洗涤红细胞3-6次，去除白细胞和保留红细胞均在80以上，血浆去除率达99%。洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决,14,去白及洗涤红细胞适应症,去白红细胞适应症1)反复发热的非溶血性输血反应患者2)预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等）3）防止输血传播CMV4）预防输血引起的免疫抑制？5）不能预防GVHD洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。,15,6冰冻红细胞：用低温冰冻保存红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。7全适血：由O型红细胞及AB型血浆组成。适应症：无法配血者（如血型鉴定困难、血型不相合的器官移植等）。,16,三、浓缩白细胞（粒细胞）,输入量需每次大于11010，用G-CSF刺激献血员后采粒细胞可达到需要量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5109/L以上为止。用HLA配合的粒细胞或单采HLA配合的粒细胞效佳。适应症：粒细胞绝对数在0.5109/L以下，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；新生儿败血症。不宜采用预防性粒细胞输注！,17,四、血小板制剂,分浓缩血小板及机器单采血小板。浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板。目前，我国1单位全血多为200ml，1单位全血制备的浓缩血小板的含量约2.0X1010个。单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集血小板。单位：袋。数量：=2.51011。优点：1袋即为1个治疗量减少献血员暴露能采集少白细胞血小板,18,血小板的保存及输注适应症,血小板在2024OC、持续震摇的条件下可贮存5天。冰冻血小板，无新鲜血小板时的替代品。适应症：血小板计数小于5X109/L时预防性输注；血小板计数（610）X109/L，临床判断出血的危险性决定是否输用；血小板10X109/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞时要考虑输注；外科病人血小板50X109/L时，一般不输。但还应重视血小板功能，若血小板功能有缺陷，有危及生命的出血或需大手术者亦应输注；大量输血后有出血倾向或长时间进行体外循环者有时亦须输注。,19,血小板输注效果,血小板输注疗效:输注后血小板增加数=(输入血小板量/血容量)*2/3血小板输注无效:病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者。原因很多，分为免疫性及非免疫性原因导致血小板输注无效的原因包括DIC，发热，病人用二性B，脾脏肿大，HLA抗体，血小板特异性抗体，骨髓移植等。,20,五、血浆和血浆生物制品,1）普通冰冻血浆：是从全血的有效期内或过期5天内分离出来的血浆，缺乏不稳定凝血因子，在-20OC以下可保存5年。另外，新鲜冰冻血浆一年后可转为普通冰冻血浆。用于补充因子IX、XIII、纤维蛋白原等。2）新鲜冰冻血浆：采血后6小时内冰冻，贮存于-20OC以下，保存一年。用于补充凝血因子，特别是VIII、因子，还用于血浆置换。3）冷沉淀：用于补充因子、纤维蛋白、vWF。每100ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原125mg，VIII因子40IU，vWF40IU,XIII因子20-30IU4）浓缩因子：用于补充因子。,21,凝血因子的体外特点,22,凝血因子的体外特点,23,血浆的合理使用,常用的是新鲜冰冻血浆（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆，20OC以下保存。FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白6-8g%;纤维蛋白原0.2-0.4g%其它凝血因子0.7-1单位/ml,24,FFP输注,获得性凝血功能障碍伴活动性出血或准备做侵入性操作，如：肝脏疾病、维生素K缺乏、华发林治疗、DIC、稀释性凝血功能障碍等。先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子V、XI缺乏。指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上。剂量：10-15ml/kg体重。用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。,25,普通冰冻血浆,FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。全血采集8h后分离出的血浆。含白蛋白、稳定凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不稳定凝血因子，如V,VIII因子。最好不用于临床输注。如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐）。,26,冷沉淀（cryoprecipitate）,FFP1-6OC缓慢解冻制备主要含纤维蛋白原、VIII因子、vWF、XIII因子每100ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原125mg，VIII因子40IU,27,冷沉淀输注,低纤维蛋白原血症：Fbg25g/L或血清总蛋白50g/L。,34,大量出血病人的治疗原则,在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比例为3：1或4：1）的基础上合理输血（主要输注红细胞）,35,二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想上世纪50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容预防急性肾功能衰竭上世纪70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少,36,动物实验发现,单纯输注全血,红细胞恢复,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死亡率70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,37,生理盐水Lingers液平衡盐溶液糖盐溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液）,晶体液,其中Lingers乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的3-4倍,补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注,38,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根葡萄糖生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755电解质浓度,39,急性失血性贫血的输血,手术是否输血很难判断，因为：病人基础病病人对失血的耐受力术中失血量的估计医生个人经验不同医院的输血政策由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧,40,贫血、失血与围手术期死亡,Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果术前Hb100g/L围手术期死亡率62%11%7%失血量2000ml围手术期死亡率8%17%43%术前Hb80g/L，失血500ml，死亡率：0术前Hb80g/L，死亡率：38%,41,PostopHbofaJehovahsWitness,Epo400unit,11.3,2.9,2.4,6.0,42,ICU患者输血,加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组：I组418例为限制输血组，输血指征Hb70g/L，输血后使Hb达到70-90g/L，组II为随意组，输血指征Hb100g/L，输血目标使Hb维持100-120/L。结果组I住院死亡率比组II明显降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55岁者，组I死亡率比组II更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。组I不仅减少输血量54%，而且有33%病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%比22.9%，P=0.69）。,43,输血和重危患者的死亡,总死亡率低危者死亡率未输血者限制22.2%8.7%33%输血组随意28.1%16.10输血组提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到100g/L。,44,围手术期输血,输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？Hb100,45,贫血,病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但老