心血管病人非心脏手术的麻醉

.,第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉,.,1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前2448h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23天或调整，注意补钾。,.,1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前2448h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23天或调整，注意补钾。,.,PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding,.,(三)麻醉前用药1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2、针对心血管病特点的用药。,.,第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则一、基本要求麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。2、非全麻的选用或与浅全麻复合有利之处。骶麻对循环影响小急性左心衰、用硬外麻前后负荷,.,3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼1020ugkg-1）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。,.,(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和受体阻滞药。操作熟练与轻巧。(四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。(五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积。低PaCO2(4kPa)可使冠脉收缩与痉挛。,.,(六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。(七)避免和及时处理心律失常。(八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。(九)加强监测、及时处理。,.,血压,.,血压血流作用于血管壁产生的压力心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管壁的阻力时，即形成血压,.,血管壁的弹性影响血压,健康弹性动脉能够扩张吸收收缩压的冲击,动脉硬化：硬化的动脉不能扩张，动脉壁承受较高的压力,.,收缩压心肌收缩力SBP心排血量特性克服脏器临界关闭压以维持脏器血流SBP12.0kPa(90mmHg)低血压9.3kPa(70mmHg)脏器血流6.6kPa(50mmHg)易停搏,血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成,.,舒张压影响冠脉血流DBP冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-PCWP,.,平均动脉压心动周期的平均血压MAP=DBP+k（SBPDBP）K=0.20.4测压部位主动脉0.41肱动脉0.33股动脉0.30足背动脉0.24,平均动脉压（MAP）=舒张压1/3脉压,.,第三节高血压病人的麻醉原则,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征临床上高血压分为二类：原发性高血压（essentialhypertension),又称高血压病继发性高血压（secondaryhypertension),症状性高血压血压水平的定义和分类见表：,.,血压水平的定义和分类（WHO/LSH),.,围术期高血压的危害,心脏意外或并发症发生率脑卒中发生率肾功能异常发病率收缩压每增高10mmHg,心肌缺血发生率增加1.3倍,脑卒中发生率增加0.5倍*,.,高血压对重要脏器功能的影响,高血压,心血管功能,脑功能,肾功能,.,根据高血压病人的特点，强调以下几个方面,1.详细评估病人的病情至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，应排除“白大衣综合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。2.认真进行麻醉前准备对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降压目标为：中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg，至少150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人,.,4.麻醉管理比麻醉选择更为重