支气管哮喘(鼓楼).ppt

支气管哮喘,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一，其患病率和死亡率均一直上升。欧美国家10亚洲国家5全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势。,Prevalenceofasthmasymptoms(%),prevalenceofasthmasymptoms(%),UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia,0510152025303540,China,ISAAC,Lancet1998;351:122-33,世界儿童哮喘发病率,70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,Rate/1,000Persons,Year,1timeaweekbut2timesamonth,2timesamonth,60%predictedVariability30%,60-80%predictedVariability30%,80%predictedVariability20-30%,80%predictedVariability1000g800g500g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA2002年),吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,BarnesNice2001,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,BarnesPJ,短效B2激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,胆碱能受体拮抗剂,哮喘患者M1、M3受体数量增加，功能亢进，而M2受体数量减少，功能低下,胆碱能神经活性亢进。常用药物：异丙托溴铵（Ipratropiumbromide)噻托溴胺(Tiotropiumbromide)。,Pre-ganglionicnerve,Parasympatheticganglion,Post-ganglionicnerve,ACh,Airwaysmoothmuscle,Nicotinicreceptors(+)M1receptors(+),M2receptors()M3receptors(+),Barnes.EurRespirRev(1996),IpratropiumProvidesM1,M3ReceptorBlockade,胆碱能受体拮抗剂,胆碱能受体拮抗剂较2受体激动剂的支气管舒张作用小，且通常起效较慢，因而对急性哮喘的疗效不如2受体激动剂。胆碱能受体拮抗剂不因老年人肺组织受体的数目随年龄增加而减少而影响疗效，对老年人及应用受体激动剂产生肌肉震颤、心动过速而不能耐受此类药物者尤其适用。,白三烯炎症介质最后的共同途径,Dahlen(1993),白三烯与哮喘有关的证据,吸入白三烯产生明显的支气管收缩，强度是组胺的1000倍气道炎性细胞（嗜酸细胞，巨噬细胞，肥大细胞）可产生白三烯能检测在哮喘患者血液，尿液和支气管肺泡灌洗液中有白三烯的存在服用白三烯受体拮抗剂（扎鲁司特安可来、孟鲁司特顺尔宁）可产生如下作用：抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩改善哮喘症状和肺功能,炎症介质阻释剂,主要药物包括色苷酸钠、奈多色酸钠、酮替芬等。主要作用为阻止过敏反应的靶细胞肥大细胞和嗜酸性细胞等释放炎症介质，从而预防哮喘的发作。对过敏性、运动性哮喘均有较好的预防作用，对年青患者尤其是儿童效果更佳。,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药抗炎药物使用原则早期用药(START研究)长期用药阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药,治疗,避免或控制激发因素,STEP1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP4:严重持续,控制药：每天用药吸入激素色苷酸钠，口服茶碱或抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINAGuidelines1998,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,缓解药物,速效2激动剂按需吸入,控制药物:每天吸入皮质激素,控制药物:每天吸入皮质激素每天吸入长效2激动剂,控制药物:每天吸入皮质激素每天吸入长效2激动剂加(如需要),当哮喘控制时，减少剂量监护,1级:间歇发作,2级:轻度持续,3级:中度持续,4级:重度持续,降级,结果：哮喘控制,尽可能的最好结果,控制药物:无,-缓释茶碱-白三烯调节剂-口服皮质激素,成人哮喘治疗的阶梯式方案,Alternativecontrollerandrelievermedicationsmaybeconsidered(seetext).,症状控制至少三个月后降级治疗,如控制不满意则升级治疗,长期预防药物快速缓解药物,Step1：间歇发作(intermittent),不须用药（部分病人可能需要吸入皮质激素）,短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂,但每周不超过1次根据发作的严重程度进行加强治疗(见急性发作)在运动或暴露于变应原前吸入b2激动剂或色甘酸钠或白三烯调节剂,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,避免和控制触发因素,初治适级治疗,间歇出现症状小于每周1次短期发作(数小时至数天)夜间哮喘症状小于/等于每月2次发作间期无症状，肺功能正常PEF或FEV1大于/等于80%预计值，PEF变异率小于20%,第1级间歇发作,GINA2002,长期预防药物快速缓解药物,Step2：轻度，持续(mildpersistent),短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂。每天不超过34次其他选择:吸入抗胆硷药,或短效b2激动剂口服,或短效茶碱,每日用药吸入皮质激素：200-500mg或色甘酸钠;或奈多克酸钠；或缓释茶碱如果需要,增加吸入皮质激素的剂量至800mg。有夜间症状者，加用长效支气管扩张剂,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,避免和控制触发因素,GINA2002,症状控制至少三个月后降级治疗,如控制不满意则升级治疗,初治适级治疗,症状大于/等于每周1次，但小于每天1次发作可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状大于每月2次PEF或FEV1大于/等于80%预计值,PEF变异率20-30%,第2级轻度,持续,长期预防药物快速缓解药物,Step3：中度，持续(moderatepersistent),短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂。每天不超过34次其他选择:吸入抗胆硷药,或短效b2激动剂口服,或短效茶碱,每日用药：吸入皮质激素(5001000mg)加长效吸入型b2激动剂,或加缓释茶碱,或加长效口服b2激动剂的片剂或糖浆，或加白三烯调节剂或高剂量糖皮质激素吸入(1000gBDP或等效药）,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,避免和控制触发因素,GINA2002,症状控制至少三个月后降级治疗,如控制不满意则升级治疗,初治适级治疗,每日有症状发作影响活动和睡眠夜间哮喘症状大于每周1次PEF或FEV1大于60%，小于80%预计值,PEF变异率大于30%,第3级中度,持续,每日用药：吸入皮质激素：1000mg加长效吸入型b2激动剂；或加缓释茶碱,或加白三烯调节剂；或口服皮质激素,长期预防药物快速缓解药物,Step4：重度，持续(severepersistent),短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂其他选择:吸入抗胆硷药,或短效b2激动剂口服,或短效茶碱,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,避免和控制触发因素,GINA2002,症状控制至少三个月后降级治疗,如控制不满意则升级治疗,初治适级治疗,症状频繁发作夜间哮喘频繁发作严重影响睡眠，体力活动受限PEF或FEV1小于60%预计值PEF变异率大于30%,第4级重度,持续,哮喘急性发作或加重的治疗,哮喘急性发作或加重是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然出现或进行性加重，以呼气流速（FEV1或PEF）的下降为特征。重症哮喘指哮喘严重发作，经一般剂量的茶碱和肾上腺素能药物常规治疗无效者。治疗目的：（1）尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正可能出现的低氧血症。（2）防止或减轻哮喘反复发作，提高生活质量。,哮喘急性发作时严重程度评价,重症哮喘的危重指征,、神志及精神障碍：表明有严重缺氧或二氧化碳潴留；、呼吸频率和节律变化：异常呼吸节律或RR30次/分；、心动过速或心律失常：心率120次/分，出现心律不齐、心前区疼痛和心电图异常；、明显脱水症：皮肤干燥失去弹性，痰液粘稠不易咯出；、沉默胸出现：呼吸音低，哮鸣音消失；、发生呼吸衰竭：PH45mmHg(6.0kPa)，PaO260mmHg(8.0kPa)；、肺功能（简略法）测定：FEV150%预计值，PEF100升/分。、出现并发症：气胸、纵膈气肿、肺部感染和肺不张等。,重症哮喘的治疗,迅速解除支气管痉挛：（1）舒喘灵或叔丁喘宁气雾剂吸入24喷，必要时34小时重复，或用雾化液持续雾化吸入，无高血压或心脏病的患者可用肾上腺素0.3mg皮下注射；（2）胆碱能受体拮抗剂异丙托溴胺24喷吸入，或用雾化液2ml与受体激动剂舒喘灵同时雾化吸入。,重症哮喘的治疗,（3）氨茶碱6mg/kg体重（59mg/kg）加入100ml液体中，1530分钟滴完，作为负荷量，以后以250mg加入500ml液体中持续点滴6小时左右，使血浆内药物浓度维持在1012mg/L（注射氨茶碱1mg/kg可升高血药浓度2mg/L）。（4）琥珀酸氢化考的松4mg/kg的负荷量静滴，以后每6小时100200mg加入液体中持续静滴；或甲基强的松龙4080mg静脉滴注，每46小时一次；或地塞米松510mg，每46小时一次。,重症哮喘的治疗,吸氧：氧流量35升分，有CO2潴留者，氧浓度可稍低(12升分)。机械通气：呼吸衰竭患者应立即进行机械辅助呼吸，PaCO2水平是机械通气的重要指标。加强祛痰：氨溴索、必嗽平等，加强拍背或鼻导管吸痰、体