第28章 抗心绞痛药2011.ppt

抗心绞痛药AntianginalDrugs,第二十八章,第一节心绞痛概述,心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。,OxygenSupply=OxygenDemand,CoronaryBloodFlow,OxygenSupply,OxygenDemand,SystolicBP,LVVolume,Contractility,HeartRate,LVWallTension,Arrhythmias,Ischemia,LVDysfunction,ChestPain,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢,分类：劳累性心绞痛(anginaofeffort)稳定型（stableanginapectoris）初发型（recentonsetanginapectoris）恶化型（acceleratedanginapectoris）,自发性心绞痛(安静状态)卧位型（anginadecubitus）（休息或熟睡时发生)变异型（Prinzmetalsvariantanginapectoris）（冠脉痉挛所诱发）中间综合征（acutecoronaryinsufficiency）(急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛（postinfarctionanginapectoris）混合性心绞痛,初发型、恶化型、自发性心绞痛不稳定型心绞痛,第二节硝酸酯类,本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。,2,CH,2,CH,O,NO,2,O,NO,2,O,NO,2,Nitroglycerin硝酸甘油,CH,【药动学】口服易吸收,但肝脏首过效应强，F8%;舌下含服吸收迅速，1-2min起效，维持20-30min,T1/23min;皮肤给药。,硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）,【药理作用】基本作用是松弛平滑肌,血管平滑肌最显著，尤其对静脉和冠脉作用明显。,1.降低心肌耗氧量静脉扩张回心血量前负荷心室容积心室壁张力心肌耗氧量动脉扩张心脏射血阻力心肌耗氧量,抗心绞痛原理,2.扩张冠脉较大输送血管，促进侧枝血管开放,3.降低左室充盈压，增加心内膜血供,心内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响。扩张静脉，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉，降低心脏射血阻力，从而降低左室内压和室壁张力，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。,心外膜,心肌*,心内膜,心室腔,压力,张力,张力,压力,4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,促进NO、PGI2、降钙素基因相关肽的生成和释放，保护心肌；增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导，减少并发症。,作用机制,Ca2+,MLCK-MLCK,P,血管平滑肌舒张,cGMP依赖的PK,EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,R-ONO2+RSHRSNONO,【临床应用】防治各种类型的心绞痛急性心肌梗塞：减少耗氧量、缩小梗塞面积心衰降低心脏前后负荷急性呼吸衰竭及肺动脉高压,【不良反应】血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛,心悸体位性低血压,晕厥及加重心绞痛发作超剂量：高铁血红蛋白症耐受性:连续用药产生耐受SH耗竭,反复用药致血管平滑肌细胞内膜巯基耗竭。血管张力下降以后，反射性兴奋交感神经。预防措施：采用最小剂量及间歇给药方法补充含巯基的药物、联合用药“舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替”,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,作用及机制与硝酸甘油相似。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大，不良反应较多。主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。,1.降低心肌耗氧心收缩力减弱心率减慢耗氧增加射血时间延长,【抗心绞痛作用】,第三节、肾上腺素受体阻断药,（-）1-R,硝酸甘油,血压下降,心室容积增大,耗氧下降,2.改善心肌缺血区供血,冠脉血管受体阻断后，受体相对占优势，使非缺血区血管收缩，阻力增高，而对缺血区由腺苷等代谢物引起的血管扩张无对抗作用，因此，迫使血液从非缺血区流向已代偿性扩张的缺血区。受体阻断药减慢心率，心舒张期相对延长，有利用血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区.促进氧合血红蛋白结合氧的解离，增加组织供氧。,3.改善心肌代谢,抑制脂肪分解酶的活性，减少心肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧；,（1）劳累型心绞痛对兼患高血压或心律失常者更为适用。（2）自发型心绞痛。但不宜用于自发型心绞痛中的变异型心绞痛，因冠脉上的受体被阻断后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。2.对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。久用停药应逐渐减量,合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短两药对耗氧量的降低具有协同作用普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积可减少不良反应的发生，用量减少。,【药物】,verapamil,nifedipinediltiazem.,第四节钙拮抗药,【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏后负荷2.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞：防止钙超载4.抑制血小板积聚,缺血、缺氧,ATP耗竭,胞内钙超载,激活钙依赖性E,心肌膜结构改变细胞损伤,钙拮抗药,（-）,钙拮抗药保护心肌,【临床应用】主要用于各种心绞痛（变异型）有以下特点：变异性心绞痛疗效是最佳适应症，适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病更适合心肌缺血伴有支气管哮喘,硝苯地平变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效与受体阻断药合用疗效好，尤其是合并高血压和心率过快维拉帕米对稳定型心绞痛有效，变异