第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第三、四、五、六节

第五十三章,泌尿、男生殖系统肿瘤,第一节肾肿瘤,第二节尿路上皮肿瘤,第三节前列腺癌,第四节睾丸肿瘤,第五节阴茎癌,第六节阴囊Pagets病,前列腺癌,第三节,1.老年男性的常见疾病,发病率,2.不同国家和种族的发病率差别很大欧美发病率最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌,外科学（第9版）,一、流行病学,1.病因尚不明确,2.有家族史的发病率高3.双氢睾酮在前列腺癌发生过程中发挥重要作用,外科学（第9版）,二、病因,1.98%为腺癌,（一）病理特点,2.前列腺的外周带是癌最常发生的,外科学（第9版）,三、病理,3.分化程度差异大,4.组织学分级根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，Gleason分级系统应用最为普遍,5.前列腺癌大多数为雄激素依赖型,（二）临床分期（TNM分期系统）,外科学（第9版）,三、病理,1.多无明显临床症状,2.常在体检时直肠指检或检测血清PSA值升高被发现,外科学（第9版）,四、临床表现,3.前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折,1.输入标题直肠指检、血清前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）测定和超声引导下前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的三个主要方法,2.CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法,外科学（第9版）,五、诊断,3.全身核素骨显像和MRI可早期发现骨转移病灶,4.确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检,1.T1a期，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊,根据病人的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑,2.T1b、T2期的癌可以行根治性前列腺切除术,外科学（第9版）,六、治疗,3.T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主,4.外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌,5.对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗,前列腺腺癌一般发展缓慢不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率,外科学（第9版）,六、治疗,睾丸肿瘤,第四节,外科学（第9版）,一、流行病学,睾丸肿瘤比较少见，仅占男性全部恶性肿瘤的1%2%青壮年男性（1534岁）中最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性精原细胞瘤在3539岁发病率最高，胚胎癌、畸胎瘤好发于2535岁，绒毛膜癌好发于2030岁，卵黄囊瘤好发于婴幼儿，恶性睾丸淋巴瘤好发于50岁以上双侧睾丸肿瘤占睾丸肿瘤的2%3%,外科学（第9版）,二、病因,睾丸肿瘤的确切病因不清楚隐睾发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的314倍种族、遗传、化学致癌物质、感染、内分泌,外科学（第9版）,睾丸细胞类型,三、病理,外科学（第9版）,三、病理,原发性肿瘤,生殖细胞肿瘤：占90%95%精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等非生殖细胞肿瘤：占5%10%睾丸间质细胞瘤和支持细胞瘤,继发性肿瘤,淋巴瘤白血病,外科学（第9版）,四、临床表现,多数表现为阴囊无痛性肿块，睾丸肿胀或变硬少数可出现疼痛性肿块、局部红肿伴发热（肿瘤出血、梗死、坏死）腹部或腹股沟部肿块并逐渐增大（隐睾）男性乳房女性化（HCG升高）胸痛、咳嗽、咯血、呕吐、颈部肿块、骨痛、下肢水肿、神经系统表现（转移灶症状）,外科学（第9版）,五、诊断,查体,肿瘤标志物,影像学,睾丸增大或扪及肿块，透光试验阴性腹股沟淋巴结是否肿大男性乳房女性化,甲胎蛋白（AFP）人绒毛膜促性腺激素-亚基（-HCG）乳酸脱氢酶（LDH）,超声CT、MRI胸片,外科学（第9版）,六、治疗,手术,根治性睾丸切除术腹膜后淋巴结清扫术（非精原细胞瘤）,辅助性放疗（精原细胞瘤）,辅助性化疗,严密监测,外科学（第9版）,男性生殖系统,阴茎癌,第五节,外科学（第9版）,1.病因：阴茎癌绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人2.病理：绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见3.临床表现：典型的菜花样，质较硬,表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。晚期肿瘤病人除腹股沟和盆腔淋巴结转移外，远处转移可达肺、肝和骨4.治疗方式：手术：阴茎部分切除术。术后放疗。术后化疗5.预防：应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保持局部清洁,阴囊Paget病,第六节,（一）定义,即Pagetsdisease，是一种皮肤恶性肿瘤，多发生于老年患者，又称阴囊湿疹样癌、阴囊炎性癌。1874年，Paget首次描述了乳腺Paget病。乳腺外Paget病（EMPD）则多见于体内大汗腺分布区，如腋下、肛周、外阴、眼睑、腘窝等处。1889年Crocker首次报道发生于阴囊的Paget病,阴囊Paget病表现,阴囊Paget病表现,（二）发病特点,1.多发生于超过50岁的老年人,2.病情进展缓慢，病程可达数年到十几年,3.易被误诊为阴囊湿疹或皮炎,（二）临床表现,1.早前病灶边界往往较清楚，阴囊皮肤有瘙痒、红斑、脱屑或结痂等症状,2.经过数月或数年的发展，病变逐渐扩大，累及阴茎部及会阴等处,3.可有糜烂、溃疡等表现，伴恶臭浆液性渗出物,4.转移发生较晚，主要转移途径是淋巴结，通常先有腹股沟淋巴转移，然后再有远处淋巴结转移，血性转移较少,（二）诊断依据,1.组织活检是诊断该病的金标准,2.盆腔增强CT用于明确是否有腹股沟淋巴结转移,（二）病理表现,以见到Paget细胞巢为诊断依据。Paget细胞胞体大而圆、核大、胞浆丰富而淡染。免疫组化染色对诊断具有重要意义。细胞角蛋白7被用于评估肿瘤切缘阳性,免疫组化,（二）鉴别诊断,1.免疫组化染色可用于鉴别湿疹样黑色素瘤和上皮内瘤变等病变,2.湿疹样黑色素瘤：细胞角蛋白7、癌胚抗原表达阴性，S100表达阴性，PAS反应阴性而阴囊Paget病中细胞角蛋白7、癌胚抗原表达阳性，S100表达阴性，PAS反应阳性,3.上皮内瘤变：细胞角蛋白7、癌胚抗原表达阳性，S100表达阴性，PAS反应阴性。而阴囊Paget病中细胞角蛋白7、癌胚抗原表达阳性，S100表达阴性，PAS反应阳性,（二）治疗手段,1.首选治疗方法手术切除病灶，也是最有效的办法。手术切除范围应距皮损边缘2cm，深度达深筋膜,2.有腹股沟淋巴结转移者行腹股沟淋巴结清扫术,3.本病对放疗、化疗均不敏感，仅作为姑息性治疗,睾丸肿瘤青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性隐睾发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的314倍