2009年EASL慢性乙肝临床实践指南f.ppt

2009年EASL慢性乙肝临床实践指南解读中国医科大学附属盛京医院感染科黄芬,CHB治疗指南的更新,2000,2001,2002,2003,2004,2005,亚太地区共识4,AASLD6,AASLD2,AASLD8,EASL5,亚太地区共识更新7,1.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol.2000;15(8):825-41;2.LokAS2(3):263-83.,亚太地区共识1,2006,2007,2008,亚太地区共识14,EASL13,1998,IFN,1991,LVD,ADV,恩替卡韦,LdT,PEGIFN,TDF,EASL临床实践指南,EASL临床实践指南(CPG),目标:推荐最佳最新的CHB治疗建议在现有文献提供的研究证据基础上制定治疗建议没有研究证据时，参考专家个人意见和经验根据GRADE系统对指南的证据和建议进行分级证据质量分为3类：高(A)、中(B)、低(C)建议分为2级：强(1)或弱(2),EASL临床治疗指南:治疗慢性乙肝.JHepatol.50(2009),227-242.,CHB自然病程(5个阶段),1、免疫耐受期2、免疫激活期（HBeAg阳性CHB）3、非活动HBV携带状态4、HBeAg阴性CHB5、HBsAg阴性期（隐匿HBV感染）,CHB的自然史,EASL指南：治疗目标,延长患者生存时间，改善患者生活质量：预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌与死亡持续抑制HBVDNA复制：相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度，降低肝硬化与肝细胞癌的发生风险,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofChronicHepatitisB.JournalofHepatology2009;50:227-242.,治疗适应证,建议需要治疗人群,EASL指南认识到即使是低HBVDNA和正常ALT的患者也有进展为严重疾病的可能,EASL指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg+和HBeAg-的适应证相同2.适应证取决于:-HBVDNA-ALT-肝活检(组织学分级和分期),EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009,HBeAg+或HBeAg-,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009,EASL指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg+或HBeAg-,*4log(拷贝)=2,000IUEASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009,HBVDNA4log(拷贝)*和/或ALTN肝活检A2F2,EASL指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg+或HBeAg-,治疗,*4log(拷贝)=2,000IUEASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009inpress,HBVDNA4log(拷贝)*和/或ALTN肝活检A2F2,EASL指南中关于需要治疗人群的阐述,HBeAg+或HBeAg-,治疗,*4log(拷贝)=2,000IUEASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009inpress,HBVDNA4log(拷贝)*和/或ALTN肝活检A2F2,HBVDNA4log(拷贝)*和/或ALTN肝活检A2F2,HBVDNA2000IU/mL(104copies/mL)和/或血清ALT水平1xULN,和肝活检显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化(如，METAVIR评分最少为A2级,F2期),EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol50.(2009),227-242.,特殊人群,免疫耐受患者30岁ALT正常HBVDNA107IU/ml(B1)慢性肝炎轻度ALT2ULN肝脏病理A2F2:(B1)代偿性肝硬化HBVDNA阳性:(B1)失代偿性肝硬化强效低耐药抗病毒治疗:(A1),如何治疗,初治病人的一线治疗,*TDF的结果尚未发表或TDF未上市,HBeAg+或HBeAg-,长期治疗(NUCs)终止治疗后不能获得持久应答,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol2009,有限期治疗(PEGIFNorNUCs)终止治疗后能获得持久应答,治疗策略,有限期治疗,核苷类似物恩替卡韦或替诺褔韦HBVDNA3N终止治疗后HBeAb持续存在，80%持久应答,PEGIFNHBVDNA3N48W,HBeAg-,HBeAg+,治疗策略,NUCs长期治疗终止治疗后不能获得持久应答未发生HBe血清转换HBeAg阴性患者肝硬化患者,疗效预测,疗效预测,干扰素治疗治疗前HBVDNA107IU/mlALT3ULN肝脏病理A2治疗中HBVDNA105IU/ml（12周）（HBeAg阳性50%HBeAg血清转换）（HBeAg阴性50%持久应答）HBeAg下降（24周）HBsAg下降基因型A、B优于基因型C、D,疗效预测,核苷类似物治疗治疗前HBVDNA107IU/mlALT3ULN肝脏病理A2治疗中LVDLdTHBVDNA不可测（24周）ADVHBVDNA不可测（48周）基因型无影响,应答的定义,*实时PCR检测.*如果患者服用的是中等强效药物或耐药基因屏障较低的药物(LAM和LdT)，应在第24周接受评估；如果患者服用的是强效药物、耐药基因屏障较高的药物或治疗后期才出现耐药的药物，应在第48周接受评估,治疗失败的处理,原发性无应答检查患者的依从性接受阿德福韦治疗的患者(1020%)应早转换为恩替卡韦或替诺福韦治疗(B1)接受拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦或替诺福韦治疗的患者应检查是否发生耐药并采取挽救策略及早转换为对耐药株有效的药物(B1),部分应答检查患者的依从性拉米夫定、替比夫定、阿德福韦（24周）转换为更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦）加用一种无交叉耐药的强效药物（拉米夫定、替比夫定-替诺福韦）（阿德福韦-恩替卡韦）（A1）恩替卡韦或替诺福韦（48周）加用另一种药物（C1）,病毒学突破检查患者的依从性与耐药相关尽早确定病毒载量是否升高并相应调整治疗方案（A1）确定耐药的发生并相应调整治疗方案,耐药病人的治疗,HBV耐药的累积发生率,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,24%,0%,LAM,ADV,ETV,LdT,TDF,0%,1年,2年,3年,4年,5年,0%,HBV耐药,发生耐药时，应启动适当的补救治疗:多重耐药风险最小的最强效抗病毒药加用一种无交叉耐药的药物是唯一有效的策略一些联合治疗的长期安全性尚不清楚,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,阿德福韦,替诺福韦,敏感,界于中间,耐药,核苷类药物之间的交叉耐药,EASLGuidelines2009,耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada=TDF+emtricitabine(ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada=TDF+emtricitabine(ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada=TDF+emtricitabine(ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada=TDF+emtricitabine(ETC),耐药病人的推荐治疗,*联合用药的安全性未知,*Truvada=TDF+emtricitabine(ETC),治疗终点,EASL指南：治疗终点,治疗终点,血清HBVDNA检测不到(10-15IU/ml),HBsAg消失伴有/不伴有抗-HBs出现,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofChronicHepatitisB.JournalofHepatology2009;50:227-242.,理想治疗终点(HBeAg+与HBeAg-),满意治疗终点(HBeAg+),其次的最希望达到的终点(HBeAg+与HBeAg-),HBV感染完全恢复长期预后改善,持续HBeAg血清学转换与患者临床预后改善相关,核苷类似物治疗：维持HBVDNA低于检测下限干扰素治疗：停药后持久抑制HBVDNA,HBeAg血清学转换,EASL指南:NUCs治疗疗程,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofChronicHepatitisB.JournalofHepatology2009;50:227-242.,HBeAg阳性患者,HBeAg血清学转换伴HBVDNA检测不到后,应巩固治疗6-12月后才能停药(B1)HBeAg阴性患者