静脉血栓-夏历

.,下肢静脉血栓venousthrombosis,夏历,.,.,病例介绍,患者周月华，女，68岁，3月5日21:30洗澡时突发左下肢肿痛，活动受限，难以忍受于3月6日1：30来诊。,.,病例介绍,查体：T：37.5，P：87次/分，R：18次/分，BP：167/84mmHg心肺腹查体无异常。左下肢皮肤散在瘀斑样改变，肿胀压痛，张力高、皮温不低。足背动脉波动弱，未见明显异常。,.,病例介绍,.,病例介绍,既往史：高血压病史10年，风湿性关节炎病史10年,.,病例介绍,辅助检查：血常规：白细胞H16.94109/L、中性粒细胞H0.710血生化：钾3.00mmol/L、葡萄糖13.59mmol/L、肝肾功能未见异常。凝血功能：血浆D-二聚体3.346g/mL（正常值00.5g/mL）下肢动静脉超声示：下肢动脉粥样硬化。左侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及大隐静脉近心端血栓形成。,.,病例介绍,初步诊断：下肢静脉血栓,.,定义,治疗,护理,下肢静脉血栓,.,静脉血栓初了解,静脉血栓（venousthrombosis）指在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉。,.,静脉血栓初了解,症状：患肢的肿胀、疼痛，尤其是活动后患肢肿胀疼痛更加明显，有些患者因此而不敢下地活动。若血栓蔓延整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全处于阻塞状态，患肢张力增高，小腿凹陷性浮肿显著，腓肠肌饱满，紧韧。,.,静脉血栓初了解,若发病急骤，下肢广泛粗肿，剧痛，股三角、腘窝、小腿均有明显压痛，常伴有发热、脉率加快和患肢皮温增高，又称股白肿。临床上有极少数患者，下肢深静脉及分支静脉广泛血栓形成，静脉压力极高，对下肢静脉回流造成严重的障碍，对下肢动脉造成压迫，肢体动脉强烈痉挛，导致肢体供血不足，称为股青肿。,.,血液滞缓,静脉壁的损伤,高凝状态,发病病因,.,血液滞缓,见于长期卧床，手术以及肢体制动的病人。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁：首先是白细胞、然后是血小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成的核心。,.,静脉壁的损伤,足以酿成静脉壁损伤者，均有利于凝血致活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成,1、化学性损伤经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎；,2、机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片均可诱致静脉血栓形成；,3、感染性损伤化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起；,.,高凝状态,妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等。由于血小板计数升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形成血管内异常凝结形成血栓。,.,PS,任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要,.,静脉血栓初了解,.,静脉血栓初了解,静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,.,血栓的分型,根据血栓发生的部位、病程及临床分型分为以下三类：1、中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。起病急，髂窝、股三角疼痛，下肢肿胀明显，皮温以及体温高。2、周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓的形成。前者表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者表现为小腿剧痛，患者不能着地踏平，行走时加重，Homans征阳性。3、混合型：全下肢深静脉血栓。表现为全下肢明显肿胀、剧痛、压痛，常有体温升高和脉率加快，任何形式的活动可使疼痛加重。,.,血栓的分型,.,静脉血栓初了解,动脉血栓：本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。1动脉血栓肢体温度低,静脉血栓温度一般正常或者稍高。2动脉血栓患者背动脉，胫后动脉搏动消失,而静脉有搏动。3肢体肿胀程度不一样，动脉栓几乎无，而静脉严重,.,静脉血栓初了解,左下肢血栓形成远远高于右下肢解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨、挤压而形成了凹。此处可造成血流淤滞。其远侧血液回流相对地比较缓慢,遇到合适的外压条件，血液回流不畅，血管内膜损害，血小板等物质沉积，导致血栓形成。,.,诊断,根据1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准如下。1.急性期：(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。(2)患肢广泛性肿胀。(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。(4)患肢广泛性浅静脉怒张。(5)Homans征、Neuhof征阳性。,.,诊断,2.慢性期(深静脉血栓形成后综合征)：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变;皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤血性溃疡等。,.,诊断,3.超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。4.排除急性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性盆腔肿瘤，小腿损伤性血肿，小腿纤维组织等疾病。,.,诊断,协助检查：1.多普勒超声：灵敏度高，准确度高2.B超：3.血浆D-二聚体测定3.静脉造影：可直接显示下肢静脉状态。缺点:有创且有并发症,.,诊断,.,治疗,1，抗凝：抑制血栓蔓延，利于血栓自溶，降低PE发生率,药物：普通肝素，低分子肝素，维生素K拮抗剂（法华林）等,推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素治疗，使INR（国际标准化比值）达标，维持在2.0-3.0。,.,治疗,2，溶栓治疗,溶栓药物：尿激酶最为常用，对于急性DVT起效快，溶栓效果好重组组织型纤维酶原激活剂，溶栓效果好，出血率低,手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。,推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。,.,治疗,3其他治疗(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。(2)物理治疗：加压弹力袜等对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。,.,病例介绍,患者治疗方案：1.卧床，抬高患肢超过心脏水平直至水肿及压痛消失；2.抗凝，将肝素调整为低分子肝素钙，监测APTT；3.活血化瘀；4.抗感染、护胃、补钾等对症支持治疗。继续观察左下肢皮肤颜色、皮温、感觉、运动、腿围变化。,.,并发症,1，肺栓塞(PE)肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,.,并发症,2，出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能3，血栓形成后综合征在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征,.,护理,1.观察：皮肤颜色及有无破溃；腿部有无条索状物有无静脉曲张等；注意患肢温度、皮温及肿胀程度。,.,护理,急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。测量位置：髌骨上20cm髌骨下15cm,.,护理,2.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高并制动，高于心脏水平2030cm，膝关节屈曲15度，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。注意避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,.,护理,3，用药护理：每次使用抗凝药物前，注意有无出血倾向，如牙龈出血，针眼在按压时间过后是否仍有出血。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应现用现配。穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更