急性白血病(临床医学概要).ppt

急性白血病,Acuteleukemia,血液科施益芬,目的和要求,一般讲解急性白血病的的定义及分类。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。,白血病的发现,Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块1845年10月，Bennett医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质,白血病的发现,Straide，女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院Virchow对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液1847年，提出白血（whiteblood）这一名称，希腊文称之为白血病（leukemia）,基本概念,白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和组织，同时正常造血受抑制临床表现为贫血、出血、感染和浸润,白血病干细胞,白血病细胞,正常血细胞,白血病的发病机理,leukemiccellsgroup,normalcellsgroup,(正常血细胞群体),(白血病细胞群体),正常造血衰竭,浸润组织和器官,白血病的分类,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长,白血病的分类,按细胞类型来分急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病,发病情况,我国白血病发病率2.73/10万恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在儿童及35岁以下成人中居第1位男女比例1.81：1,病因,病毒人类T细胞病毒型（HTLV-）-成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）射线日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高30倍和17倍化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5其它血液病如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等,分型,FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订MICM分型,急性白血病的FAB分类,急性髓系白血病M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6红白血病M7急性巨核细胞白血病,急性淋巴细胞白血病L1以小细胞为主L2以大细胞为主L3（Burkitt型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡,急性白血病的MICM分类,形态学（Morphology）免疫学（Immnology）细胞遗传学（Cytogenetics）分子生物学（Molecularbiology）,临床表现正常骨髓造血功能受抑制,贫血感染出血,贫血,常为首发表现，进行性加重症状：非特异性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性,发热,半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达3940以上，伴有畏寒、出汗等机制：肿瘤热：中低热，一般38.5继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMVPCP）,出血,急性白血病以出血为早期表现者近40%出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发DIC血管壁受侵润,临床表现白血病细胞浸润,肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨关节疼痛、胸骨压痛眼部绿色瘤口腔和皮肤牙龈增生、肿胀以M4、M5常见中枢神经系统ALL常见睾丸ALL常见,AMLm4-GumHypertrophy,Chloromas,NEJM1998,实验室检查血象,白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视,实验室检查骨髓象,原始细胞占全部骨髓有核细胞20%,常见急性白血病细胞化学鉴别,实验室检查白血病免疫分型,白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断,Cell,Antibodies,实验室检查染色体检查,应用高分辨染色体技术，约80-85白血病可检出染色体异常t(15；17):M3inv/del(16):主要见于M4嗜酸型,染色体和基因改变,染色体异常受累基因常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML,其他检查,血尿酸DIC系列脑脊液检查,急性白血病的诊断,临床表现血象骨髓象MICM分型,鉴别诊断,某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏恢复期,ANLL,FABM-3(Promyelocytic),治疗：支持治疗,防治感染控制出血纠正贫血尿酸性肾病的处理,抗白血病治疗：治疗策略,诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（completeremission,CR）白血病的症状和体征消失血象中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞骨髓中原始+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常无髓外白血病缓解后治疗目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈,化学治疗：具体方法,诱导缓解治疗急性淋巴白血病(ALL)长春新碱+泼尼松(VP方案)VP方案+柔红霉素(VDP方案)VP方案+门冬酰胺酶(VAP方案)四种药物同时使用(VDAP)AML柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3ATRA,用诱导方法巩固4-6个疗程;以中剂量阿糖胞苷