原发性高血压.ppt

原发性高血压,长海医院心血管内科赵仙先,高血压的定义,动脉血压升高靶器官损害（心、脑、肾）代谢改变,血压水平的定义和分类,高血压的分类,原发性高血压，占90%以上（EssentialHypertension)继发性高血压或症状性高血压(SecondaryHypertension)(SystematicHypertension),流行病学特点,总患病率：11.8%三高：患病率高；死亡率高；致残率高三低：知晓率低；治疗率低；控制率低地区差别城乡差别民族差别性别差别,病因,家族和遗传：60%的患者有家族史环境因素膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒精神应激：职业因素肥胖：体重指数30%,发病机制,中枢和自主神经功能紊乱肾排钠障碍血管内皮和平滑肌细胞功能异常细胞膜离子转运异常血管壁局部RAA分泌异常内皮素内皮衍生舒张因子产生减少（ON）,发病机制,4.胰岛素抵抗代谢紊乱综合征（XSyndrome)高胰岛素血症糖耐量减低肥胖高甘油三酯血症SyndromeX,病理,小动脉病变靶器官病变心脏脑肾视网膜,临床表现,缓进型一般表现：无特异性头痛、头胀、颈项扳紧感头晕、眩晕视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等,临床表现,靶器官损心脏表现左心室肥厚心功能不全脑血管病变脑出血、脑梗死肾脏病变肾功能不全眼底改变,临床表现,急进型高血压少见血压显著升高，DBP130140mmHg短期内出现各种靶器官损害,临床表现,高血压急症高血压危象（hypertensivecrisis)临床表现明显可有靶器官急性可逆性损害高血压脑病（hypertensiveencephalopathy)除高血压危象的表现外，有神经系统表现,体征及辅助检查,心脏左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动主动脉瓣区第二心音增强心尖部或主动脉瓣区闻及23/6收缩期杂音X线胸片：心胸比例0.5心电图：左心室肥大、左心房肥大,体征及辅助检查,超声心动图检查左心室重量指数（LVMI）不对称性室间隔肥厚对称性室间隔肥厚扩张型肥厚左心房增大左心室舒张功能下能,体征及辅助检查,脑血管肾脏尿常规肾小球滤过率尿渗透压B型超声：肾脏皮质、髓质分界不清、体积缩小,体征及辅助检查,眼底改变I级：动脉痉挛、变细级：动/静脉比例降低、反光增强及交叉压迹级：眼底出血或絮状渗出：视乳头水肿,诊断,一、确定有否高血压偶测血压非同日、3次安静状态下测血压达到诊断水平,测量血压的注意事项,安静休息510min；一般取坐位；袖带大小要合适充气要快，放气要慢（26mmHg/s)成人以消失音作为舒张压标志,诊断,动态血压24小时平均值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg夜间均值125/75mmHg,诊断,二、排除继发性高血压肾性高血压1.肾血管性-肾动脉狭窄多发性大动脉炎纤维肌性发育不良动脉粥样硬化,肾血管性高血压的特点,临床表现为中重度高血压，对一般性降压治疗无效；上腹部或背部有时可闻及血管杂音血浆肾素活性测定有一定的意义核磁共振血管造影可作为一种筛选方法肾动脉造影检查有确诊价值,2.肾实质性高血压,慢性肾小球肾炎糖尿病性肾病慢性肾盂肾炎家族性遗传性多囊肾结缔组织病,内分泌性高血压,垂体瘤柯兴氏综合征原发性醛固酮增多症高血压低血钾代谢性硷中毒,内分泌性高血压,3.嗜铬细胞瘤三种临床表现：阵发性高血压持续性高血压持续性高血压+阵发性加剧确诊有赖于生化学证据及形态学证据生化：血尿儿茶酚胺测定形态：B超、CT、MRI,内分泌性高血压,4.甲状腺机能亢进常表现为单纯收缩期高血压伴有高代谢症状,血管疾病,主动脉缩窄或主动脉弓离断,主动脉弓离断MRA,血管疾病,2.主动脉瓣关闭不全3.动脉导管未闭4.动-静脉瘘,其它,阻塞性睡眠呼吸暂停妊娠中毒症颅内高压脑肿瘤药物因素,按危险分层，量化地估计预后,影响预后的因素,治疗,目的防治疗动脉粥样硬化预防、控制或逆转靶器官损害缓解症状，提高生活质量降低心、脑、肾并发症发生率，延长寿命,治疗,原则青年、中年人或糖尿病者降至理想或正常血压，即130/85mmHg老年人降至正常高值，即140/90mmHg,非药物治疗,药物治疗,常用降压药物利尿剂-受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,1.利尿剂,机制：促进水、钠排泄，降低外周血管阻力适应征：12级高血压不良反应：“三高”，“三低”代表药物：氢氯噻嗪、氯噻酮、呋噻米螺内酯吲达帕胺,2.-受体阻滞剂,作用机制：减慢心度、降低心输出量，抑制肾素释放适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢禁忌证：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔,3.钙通道阻滞剂（CCB）,机制：扩张周围阻力血管特点：逆转左心室肥厚扩张支气管平滑肌降低肺动脉压力不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿,常用钙通道阻滞剂,二氢吡啶类硝苯地平、非洛地平、氨氯地平非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫卓脑血管选择性尼莫地平,血管紧张素转换酶抑制剂,4.血管紧张素转换酶抑制剂,主要特点逆转左心室肥厚和纤维化抑制血管重构，改善血管顺应性改善胰岛素抵抗保护肾功能减轻蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂,不良反应刺激性干咳首剂效应高血钾肾功能损害血管神经性水肿,血管紧张素转换酶抑制剂,禁忌证双侧肾动脉狭窄血肌酐265.5mmol/L妊娠,血管紧张素转换酶抑制剂,常用制剂卡托普利依那普利培哚普利福辛普利,5.受体阻滞剂,机制：阻滞突触后1-受体不良反应：体位性低血压酚妥拉明哌唑嗪多沙唑嗪,血管紧张素II受体拮抗剂,机制：阻滞血管紧张素II的I型(AT1)受体特点：副作用少缬沙坦、氯沙坦,药物选择,年轻患者-受体阻滞剂中老年患者-钙通道阻滞剂有水钠潴留者-利尿剂有靶器官损害者-ACEI或ARB小剂量开始，避免血压急剧下降,主要降压药临床选用参考,主要降压药临床选用参考,降压药物的联合治疗方案,ACEI+利尿剂ACEI+CCBCCB+-受体阻滞剂-受体阻滞剂+利尿剂-受体阻滞剂+受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病-受体阻滞剂CCACEI慢性肾功能不全呋塞米CCBACEI糖尿病首选ACEIARB受体阻滞剂高脂血症ACEICCB受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症ARB-受体阻滞剂妊娠高血压硫酸镁-受体阻滞剂受体阻滞剂,高血