再生障碍性贫血再障.ppt

第四节再生障碍性贫血,教学目的与要求,1、掌握本病临床表现、诊断依据、治疗。2、熟悉本病的鉴别诊断。3、了解本病的有关发病因素，发病机理。,一、概述,定义：再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血。,流行病学：再障是一种比较常见的造血系统疾患，国内目前虽缺乏全面调查，但据近年河南平顶山市和黑龙江牡丹江地区的普查结果，其发病率在人口中分别为1.87/10万及2.1/10万。患者以青壮年占绝大多数，男性多于女性。,二、病因学,约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。部分病例显然由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等引起继发性再障的原因如下：,（一）药物及化学物质1、药物：最常见的致病因素1）与剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；一般是可逆的；预后较好。2）与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类等药物；一般是不可逆的；预后较差。氯霉素是药物引起再障中最多见的病因。,2、化学毒物：苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。,（二）物理因素各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。,（三）生物因素再障可以发生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。约1020年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。,（四）其它再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。,三、发病机制：,1、造血干细胞缺陷：（种子seed）干细胞具有自我复制和分化作用。再障骨髓的造血干细胞数量减少，CD34阳性细胞和长期培养起始细胞明显减少或缺如。2、造血微环境缺陷：（土壤soil）造血干细胞赖以生存和发育的环境。造血微环境创造了干细胞增殖、分化所必须的条件。,3、免疫功能紊乱：(虫子worm)约半数患者T细胞亚群分布异常Th/Ts（Th辅助细胞生长/Ts抑制细胞生长）明显低于正常人，使得骨髓细胞生长被抑制，临床应用免疫抑制剂治疗再障有确切效果。,四、临床表现：,主要表现为进行性贫血、出血、感染。临床根据严重程度分急性和慢性。急性再障：AAA：少见；起病急；病程短，平均8个月；出血感染突出，贫血早期轻，但进行性加重；治疗效果差，约1/31/2患者于数月1年内死亡，常死于出血或感染。,慢性再障：CAA：多见；起病缓慢；病程长，数年，个别可急性发作；贫血是首发和主要表现，出血轻，严重感染少见；慢性再障治疗后约80%患者病情缓解，但仍有不少患者病情迁延不愈，少数患者能完全恢复。,五、实验室检查,1、血象：全血细胞减少，少数患者可见二系细胞减少，网织红细胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生减低或重度减低，有核细胞显著减少，主要是粒及红系细胞减少，巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。,慢性：至少要有一个部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显，甚至可以增多，但巨核细胞仍减少，一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨髓活检。,3、骨髓活检骨髓活检病理切片上造血组织显著减少，代替以脂肪组织（红髓黄变），其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。,六、诊断及鉴别诊断,本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，出血及易感染之表现；全血细胞减少，网织红细胞减少，并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。诊断明确后注意寻找可能的发病因素。,诊断标准：（1987年我国再障会议商定）1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少2）一般无脾脏大3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。4）能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血等。5）一般抗贫血药物治疗无效。,急性再生障碍性贫血亦称重型再生障碍性贫血型诊断标准。1、临床发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。2、血象除血红蛋白下降速度快外，须具备以下三项之二项，网织红细胞1，绝对值0.0151012/L(1%，外周见有核红，含铁血黄素尿（+）、酸溶血试验（Ham）(+)；中性粒细胞酸性磷酸酶活动力正常或降低。,2）骨髓增生异常综合症（MDS）；克隆性疾病。骨髓有病态造血相同点：外周三少不同点：骨髓增生活跃3）低增生性白血病：相同点：外周三少不同点：骨髓中有幼稚细胞，外周血中也可见到。,七、治疗,1、一般处理：祛除病因，不再接触有害物质。2、支持疗法1）白细胞低者要注意患者个人及周围环境卫生消毒。2）有感染应及时有效地抗感染（一般不用氯霉素）。3）严重贫血者（60g/L给予全血或红细胞输注。4）血小板低于20109/L或有明显出血倾向者宜及早输注浓缩血小板，预防致命性出血。,3、急性和重II型再障治疗：1）骨髓干细胞移植：可使50-80%患者长期存活，需配型。40岁以内、未经输血、未发生感染。（未经输血者骨髓移植存活和可能治愈可达80，如已接受多次输血则存活率下降至4050）。2）造血细胞因子：红细胞生成素、粒系集落刺激因子、粒单系集落刺激因子。3）免疫抑制剂：适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。,4、慢性再障治疗：1）雄激素：首选。刺激造血。坚持用3月以上。2）改善微循环药：一叶秋硷：兴奋神经。东莨菪硷：扩张微血