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口腔急诊医学,心肺脑复苏术,心脏停搏：因急性原因导致心脏在未估计到的时间内突然停止搏动，使病人处于临床死亡状态。心肺复苏（CPR）心肺脑复苏（CPCR）,CPCR概述1.是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时的一种急救方法。2.涉及研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等。3.关键是脑复苏。4.操作重点是心脏按压技巧和药物的应用。5.心跳骤停有原发和继发两类，后者最常见。,心跳骤停的原因心源性：心梗、心肌病、瓣膜病等。非心源性：窒息、触电、溺水、药物过量等。,心跳骤停的病理生理改变1心肌收缩力下降2冠脉血流量下降3血流动力学剧烈改变4心律失常,心跳骤停的类型,心室纤颤肌纤维失去协调一致的有力收缩,呈现不规则快速蠕动状态,张力弱、幅度小为细颤,张力强、蠕动幅度大为粗颤。心搏完全停止。心电机械分离心电仍有低幅的心室复合波,但心脏无有效的泵血功能。,心跳骤停的诊断1原来清醒的病人神志突然丧失,呼之不应。2大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失。3呼吸停止或临终呼吸。4瞳孔散大。5手术创面血色变紫,渗血和出血停止。,迅速诊断：用最短的时间判断病人是否呼吸心跳停止,复苏的基本内容(三个阶段九个步骤）,一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，争分夺秒。时间就是生命！完整的心肺复苏应该包括基本生命支持、进一步生命支持、长期生命支持。近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念-即尽早呼救、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早长期生命支持。,三个阶段九个步骤（A-I）,A(airway)开放气道B(breathing)人工呼吸C(circulation)人工循环D(drug)药物治疗E(ECG)心电监护F(defibrillation)除颤G(gauge)病情评估H(hypothemia)低温保护脑I(ICUintensivecareunit)重症监护,初期复苏-基础生命支持A(airway)呼吸道通畅B(breathing)人工呼吸C(circulation)人工循环,呼吸道通畅,包括仰头抬颏法,托下颌法,清除呼吸道内异物或口腔内的分泌物、血液、呕吐物等。,人工呼吸呼吸道通畅是前提（清理气道、仰头、托下颌）方法：徒手人工呼吸器械人工呼吸*口对口：最简单易行。托下颌、捏鼻孔、深吸气、用力吹，胸廓起。频率10-12次/分。*口对鼻：牙关紧闭、口唇创伤。*口对口鼻：婴幼儿，缓慢吹。20次/分。呼出气中氧浓度16-17%。病人的PaO275mmHg,PaCO230-40mmHg。,人工循环胸外心脏按压术机械人工循环开胸心脏按压术,胸外心脏按压,有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性跳动。胸外心脏按压：为首选。方法正确。部位：胸骨中下1/3交界处。手位：左压右，不离胸，手臂直，靠重力。深度：4-5cm。频率：100次/分。（05年指南中强调不间断进行）按压与放松间隔比为1:1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。,沿肋骨向中间滑移胸骨与剑突交界处向上2横指,心脏按压有效标志,大动脉可摸及波动。紫绀消失、皮肤转为红润。可测得血压。散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸,说明脑血流灌注己经重建。,后期复苏-高级生命支持是基础生命支持的延续，是在上述的基础上继续做好ABC控制气道人工通气和氧疗监测药物治疗,电击除颤一旦室颤30秒内应进行除颤,用适当的电压,短时间内以一定的电流冲击心脏,使心肌纤维在瞬间内完全去极化,消除异位兴奋灶,然后由窦房结重新传下冲动恢复正常心律,首次用150200J,不能超过360J,小儿用2J/kg,如室颤为细颤,应静注肾上腺素1-2ml,变为粗颤,电击才能奏效。,电极放置的位置一块电极放在胸骨上部或右侧锁骨下2-3肋间,另一块放在左侧腋前线第五肋间。另一方法是一个放在心前区胸壁上,另一块置于心脏背侧,但此法不适于紧急情况下使用。两块电极板之间的距离不应10cm,电除颤的操作电除颤的注意事项,控制气道方法,1.面罩2.口咽或鼻咽通气道3.喉罩4.气管插管5.食管气管联合导管插管6.简易呼吸器,人工通气和氧治疗,供氧浓度呼吸频率潮气量,药物治疗,用药目的用药时间,心肺复苏的用药途径外周静脉给药（首选给药途径）中心静脉给药气管内给药心腔内注射,常用药物肾上腺素能受体激动药钙剂纠正酸中毒抗心律失常药呼吸兴奋药体液治疗,肾上腺素,心肺复苏首选药兴奋、受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。首剂1mgiv，3-5min后再静注一次。如无效可1mg、3mg、5mg递增给药，间隔3-5min，或直接5mgiv。气管内给药2-2.5mg用生理盐水10ml稀释后直接注入。,血管加压素,一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。半衰期为10-20分钟，比肾上腺素的半衰期要长。使用方法：40单位稀释后静脉注射。（与肾上腺素合用效果好）,去甲肾上腺素,肾上腺素受体激动剂，可用于对多巴胺、苯肾上腺素或甲氧胺无效的严重低血压和低外周血管阻力。（用于治疗顽固性休克）,多巴胺,儿茶酚胺类药物，、受体激动作用，还有多巴胺受体激动作用。常用于治疗低血压。,碳酸氢钠,纠正酸中毒心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥。首剂1mmolkg（5%碳酸氢钠溶液1.7ml）（5%碳酸氢钠100ml=60mmol),每10分钟重复使用首剂量的一半，可重复2-3次，总量不超过300ml。使用原则：“宜晚不宜早、剂量宜小不宜大、速度宜慢不宜快”,对心跳停止时间较长的病人,随微循环改善,细胞内堆积的酸性代谢产物不断被带入血液,造成酸中毒，代酸可使细胞内K+向细胞外转移,使血钾上升，因此应根据血气分析决定碳酸氢钠用量。,阿托品,降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，在复苏中用于心脏停搏和电机械分离，严重的窦缓，房室传导阻滞。用法：0.5mgiv5min重复，总量不超过1.5mg。气管内给药1-2mg,稀释10ml,其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长4倍。,维拉帕米（异搏定）,钙通道阻滞剂临床应用用于阵发性室上性心动过速，不能用于左室功能受损或心衰的病人,受体阻滞剂,美托洛尔艾司洛尔,治疗心律失常,持续心电监护。发现心律失常均应积极处理。频发室早、室速首选利多卡因50mg静注，然后300mg加入0.9NS250ml中，3mg/min静滴。胺碘酮能较好控制室速和室上速，150mg稀释后iv，然后300mg加入250ml液体中静滴，24h用量600-800mg。尖端扭转型室速用异丙肾1mg加入500ml液体中静滴或硫酸镁2giv，必要时静滴。,利多卡因,治疗室性早搏、室速和室颤。提高室颤阈，降低除颤阈。首次用量1-1.5mg/kg，重复用剂量为0.5-1.5mg/kg，总量可达3mg/kg，心跳恢复后持续静滴速率为1-4mg/min。,胺碘酮,可用于房性和室性心律失常临床应用,呼吸兴奋药,尼可刹米（中枢性呼吸兴奋药）洛贝林（刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器）二甲氟林（兴奋呼吸中枢）纳洛酮（阿片受体的特异性拮抗剂）,复苏后治疗长程生命支持心肺复苏后转归尚难预料,应加强治疗和监测,除常规体温、脉搏、呼吸、血压外,应进行心电、血气、电解质、血糖、肝功能、肾功能、尿量、中心静脉压等监测。是心肺复苏成功后治疗的关键,稳定循环功能心跳恢复后往往伴有血压不稳定或低血压,其原因有：有效循环血量不足。心肌收缩乏力和心律失常。酸碱平衡及电解质紊乱。未能纠正心肺复苏过程中出现的并发症。输血、输液是维持有效血容量的基础,但要防止过量和不足,因此应在中心静脉压监测下进行。,维持血压,心肺复苏后常常处于低血压状态。补液维持有效循环量。首选多巴胺，5-20ugkg/min,推荐使用10ug/kg/min或100mg加入生理盐水250ml中20-30滴min,维持BP90/60mmHg。必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺。,维持呼吸道功能心跳恢复后,自主呼吸未必立即恢复,即使恢复,其呼吸功能可能仍属不全,为充分供氧和减低全身氧耗量,便于呼吸道管理和调控酸碱平衡状态,仍应保留气管插管和控制呼吸。,保护其他脏器功能、防治多器官功能障碍（MODS）,注意肝、肾、胃肠道、血液系统等功能状态的监测，及时防治MODS，为脑复苏进一步创造条件。,防治肾功能损害监测：尿量、血尿素氮、血肌酐等先决条件是维持循环稳定。避免应用损害肾功能的药物。扩张肾血管：小剂量多巴胺。利尿剂：预防急性肾衰。甘露醇,低分子右旋糖酐可增加肾血流量,抑制髓袢升支对氯化钠的重吸收，使尿量增加,可预防肾衰,但对已存在肾功能不全的病人,促使肾功能衰竭,若肾衰己出现24小时，甘露醇无效者,则禁忌再用。,防治胃肠道出血应激性溃疡和出血是复苏后胃肠道的主要并发症,插入胃管行胃内减压并监测胃液ph值,应高于4.5,可用抗酸药和氢氧化铝胶,静注甲氢咪呱。若己发生应激性溃疡,应用冰盐水洗胃,注抗酸药,也可胃管注入甲氰咪呱,去甲肾上腺素8mg溶于冰盐水100ml做胃内止血。,脑复苏（复苏成败的关键）脑重量占体重2%，却接受15%的心排血量，静息耗氧量占20%。葡萄糖是大脑利用的主要能源,氧化后生成CO2和H2O,同时产生ATP,缺氧时葡萄糖无氧代谢产生乳酸和ATP,但这种方式产生的ATP较少,一旦心跳骤停,机