全国PTE-DVT防治协作组工作总结.ppt

静脉血栓栓塞症2008Stateoftheart,2008年9月19日，西安,静脉血栓栓塞症2008关注焦点,静脉血栓栓塞症的循证医学研究慢性栓塞性肺动脉高压相关研究静脉血栓栓塞症的基础医学研究2008年版ACCP临床实践指南发表国内静脉血栓栓塞症领域的研究静脉血栓栓塞症未来的研究方向,PTE-DVT诊断的循证医学研究,肺栓塞诊断的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE诊断领域主流研究反映了影像技术的进步制定了相应的诊断策略其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）急诊诊断策略D-Dimer评价、危险分层、积分评价等补充完善影像诊断策略,肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED国际上经典的前瞻性诊断研究,ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）1983-1989:PIOPED2001-2005:PIOPED2006-2009:PIOPEDSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI),PIOPED前瞻性诊断研究（PIOPEDII）,PIOPEDII研究中,7889怀疑肺栓塞的患者18.6%存在肾功能不全3.9%碘造影剂过敏4.7%为妊娠女性24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌对这些患者，有必要制定相应的诊断策略选择其他手段?评价其他手段?,继续加强对VTE的研究前瞻性诊断研究（PIOPEDIII）,解决PIOPEDII的存在问题血Cr升高、碘过敏、妊娠等评价Gd-MRA-MRV的诊断价值特异性和灵敏度多中心研究2005.8-2009.9进行,PIOPEDIII研究进展,截至2008年上半年，1000余名患者入选初步发现MRI能够制作很好的图像对操作人员的要求较高肾脏损害肾脏系统性纤维化(NSF)发生率低屏气时间27-30秒吸气屏气时间长，限于肺功能正常的患者,PTE-DVT治疗的循证医学研究,溶栓治疗方案与指征的探讨长疗程与短疗程危险分层与评估新型抗凝药物的开发与研究Fondaparinux,磺达肝癸钠Rivaxibin,利伐沙班Dabigatran,达比加群Idraparinux,依达肝素,新型抗凝药物的开发与研究,新型抗凝药物的研究方向应用方便（比如口服制剂）无需监测及进行剂量调节不受食物及代谢机制影响起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好Fondaparinux,Rivaxibin,Dabigatran,Idraparinux,新型抗凝药物的开发与研究已经成为国际学术界关注的热点,国际上新近VTE指南制订情况来源于循证医学研究的结论,2006国际血管医学联盟(IUA)Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).IntAngiol.2006Jun;25(2):101-61.2007年美国内科医师学院/家庭医师学院(ACP/AFCP)Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism2008年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition),第8版ACCP循证医学指南2008年6月发表,新近VTE指南推荐意见来源于ACCP-8指南的结论,第8版ACCP循证医学指南的变化以前指南的基础上做了全面更新对临床问题进行明确定义对引用证据的入选条件给予清晰描述对相关随机临床试验的方法学进行评价对推荐意见特别相关的价值取向、选择偏好与资源进行必要考虑更加重视患者群体的利益充分考虑整合资源分配和成本-效益分析问题,新近VTE指南推荐意见ACCP-8指南涉及VTE的诸多方面,抗凝药物的开发与评价注射用抗凝药物肝素诱导的血小板减少症VKAs的药理学及临床应用静脉血栓栓塞症的抗栓治疗抗凝药物治疗抗凝治疗的围手术期管理VTE抗凝药物治疗VTE、易栓症、抗栓治疗与妊娠新生儿和儿童抗栓治疗溶栓治疗静脉血栓栓塞症的预防,推荐所有综合性医院建立正式、有效的VTE预防方案（Grade1A）推荐各医院均以书面形式建立血栓预防方案，并在全院内统一实施（Grade1C）推荐应用持续有效的血栓预防方案应用计算机决策支持系统（Grade1A）预先印制工作规则（Grade1B）定期的审核和反馈（Grade1C）不推荐通过被动方式作为单独的血栓预防方案（Grade1B）诸如分发学习材料或组织学习班等,VTE预防医院内血栓预防方案,VTE预防医院内血栓预防方案,机械性血栓预防措施机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade1A）在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（Grade2A）对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade1A）阿司匹林与血栓预防对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE（Grade1A）,VTE预防肾功能损害,在应用LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量对老年人、糖尿病以及高出血风险的患者应尤其关注（Grade1A）推荐采用以下预防方法中的一种当患者存在肾功能损害时，避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（Grade1B）,VTE预防麻醉、外科手术与创伤,神经轴索麻醉或外周神经阻断所有行神经轴索麻醉的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时应慎重（Grade1A）行外周神经阻断的患者，在应用抗凝药进行血栓预防同样需要慎重（Grade1C）外科高危人群普外科、血管科、妇产科、泌尿外科、腹腔镜、肥胖、胸外科及冠脉搭桥手术骨科科手术择期髋关节置换术择期膝关节置换术膝关节镜手术髋部骨折手术择期脊柱外科手术神经外科手术创伤、脊髓损伤、烧伤,VTE预防内科基础疾病,充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者卧床并具有一种或更多危险因素（包括活动期恶性肿瘤，既往VTE史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病）推荐应用LMWH（Grade1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）预防血栓对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用机械性的GCS或IPC预防血栓（Grade1A）,VTE预防癌症患者,将要进行外科手术的癌症患者推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施(Grade1A)卧床并患有急症的癌症患者推荐像其他血栓高危患者那样应用血栓预防措施(Grade1A)留置中心静脉导管的癌症患者推荐应用预防剂量的LMWH(Grade1B)或者小剂量的华法令(Grade1B)来预防导管相关栓塞正在接受化疗或激素治疗的癌症患者不推荐常规应用血栓预防措施预防VTE(Grade1C)不推荐常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade1B),VTE预防重症监护病房(ICU),入住ICU的患者推荐常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防(1C)入住ICU并具有中度VTE风险的患者（如内科疾病或外科术后）推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）存在高出血危险的ICU患者推荐恰当应用机械性的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低（1A）当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）,VTE预防长途旅行,对于乘坐飞机时间大于8小时的旅行者，推荐如下一般性的方法避免下肢或腰部穿戴紧身衣物保持充足的水分和频繁收缩小腿肌肉（1C）对于存在其他VTE危险因素的长途旅行者，仍推荐上述一般性方法。如果认为存在较高的VTE的风险而考虑应用积极的血栓预防措施适当应用膝下GCS，在脚踝处给予15到30mmHg的压力（2C）或应用一次预防剂量的LMWH，于出行前注射（2C）对于长途旅行者，不推荐应用阿斯匹林预防VTE（1B）,VTE治疗抗凝治疗,VTE的初始治疗皮下注射LMWH（Grade1A）静脉注射UFH（Grade1A）监测条件下的皮下注射UFH（Grade1A）固定剂量的皮下注射UFH（Grade1A）皮下注射Fondaparinux（Grade1A）同时应该常规评估急性肺栓塞的患者是否适合溶栓治疗,VTE治疗抗凝治疗,初始应用LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗至少5天，直至INR2.0并持续时间达到24小时（Grade1C）急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗（Grade1A）急性大面积PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH（Grade2C）。接受LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗a因子水平（Grade1A）合并严重肾功能衰竭的急性PE的患者，更推荐应用UFH（Grade2C）推荐从治疗的第一天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗，而不是延迟应用VKA治疗（Grade1A）,VTE治疗溶栓治疗,对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade1C）明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗除非存在出血的主要禁忌证（Grade1B）由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade1B）给予溶栓药物时，推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药（Grade1B）给予溶栓药物时，推荐短程给药（如2小时滴注）而不是长程给药（如24小时滴注）Grade1B,VTE治疗长期抗凝治疗,对于无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（Grade1A）在3个月抗凝治疗后，应该评估所有患者长期治疗的风险-受益比（Grade1C）长期抗凝治疗无明确危险因素的初发患者，无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测时（Grade1A）复发的没有明确危险因素的VTE患者（Grade1A）合并恶性肿瘤的患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗（Grade1A）对于的患者，应每隔一定周期评估每位患者继续治疗的风险-受益比（Grade1C）VKA的剂量调整全部治疗期间，应当调整VKA的剂量保持INR达到目标值2.5（INR的范围，2.03.0）（Grade1A）无明确危险因素患者，推荐在最初3个月的常规强度抗凝治疗（INR范围2.03.0）后，采用低强度的抗凝治疗（INR范围，1.51.9），同时减少监测INR的次数，而不能停止抗凝治疗（Grade1A）,VTE治疗介入或手术治疗,导管取栓或碎栓对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗（Grade1C）对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管技术进行治疗血栓切除术某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（Grade2C）静脉滤器大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（Grade1A）如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（Grade1C）对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时，应该续以常规疗程的抗凝治疗（Grade1C）,VTE治疗CTEPH治疗,某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade1C）行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade2C）所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.03.0（Grade1C）不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade2C),ACCP指南对我们的启示,指南应不断更新，适应新的临床要求制定临床推荐意见时，对引用证据质量行分级(A、B、C等)应考虑研究的精密度、一致性、因果关系及报告偏倚应考虑研究的方法学质量、对引用证据质量的总体判断和研究发现的摘要等进行集中评议明确定义指南或推荐意见中提出的问题清晰地叙述引用证据的入选条件、全面地检索证据评价研究质量、对研究进行概述、平衡备选管理策略利与弊确认推荐意见引起的价值取向与选择偏好,国内VTE领域的研究“十五”课题,取得了国人的基础资料部分特定人群DVT流行病学资料国人PTE发病特点的描述医学资料建立了PTE规范性诊断方法，规范了技术操作提出了适于国人的抗凝和溶栓治疗方案完成PTE相关系列基础研究，深化了对PTE发病机制认识,国内VTE领域的研究“十五”课题,以实际数据说明PTE并非少见病，而是“多发而少见”国内普遍提高了对PTE的警惕性和诊断意识建立了全国VTE防治协作网锻炼了