类风湿关节炎36192.ppt

类风湿关节炎,概念,RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。,病因,一感染因子二遗传,发病机制,抗原被巨噬细胞吞噬T淋巴细胞激活B细胞激活浆细胞分泌免疫球蛋白关节炎症反应和破坏肿瘤坏死因子是RA发生发展的核心细胞因子，这些是抗肿瘤坏死因子制剂治疗RA的核心基础。,病理,基本病理改变是滑膜炎：滑膜的类肿瘤样增生是它的本质，也是最初选择MTX治疗RA的原因之一。血管炎可发生在关节外的任何组织,临床表现,一关节表现(一)晨僵(二)痛与压痛(三)关节肿(四)关节畸形(五)特殊关节1颈椎2肩、髋关节3颞颌关节(六)关节功能障碍,二关节外表现(一)类风湿结节(二)类风湿血管炎(三)肺1肺间质病变2结节样改变3胸膜炎(四)心包炎(五)胃肠道(六)肾(七)神经系统(八)血液系统(九)干燥综合征,实验室和其他辅助检查,一血象二红细胞沉降率三C反应蛋白四自身抗体(一)类风湿因子(RF)(二)抗角蛋白抗体谱五免疫复合物和补体,六关节滑液七关节X线检查期关节端骨质疏松期关节间隙狭窄期关节面破坏性改变期关节半脱位、纤维性和骨性强直八影像学九类风湿结节的活检,早期诊断：超声,早期诊断：核素,诊断和鉴别诊断,美国风湿病学会1987年分类标准：晨僵持续至少1小时/天，至少6周有3个或3个以上关节肿，至少6周腕、掌指、近指关节肿至少6周对称性关节肿至少6周皮下结节手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）血清类风湿因子含量升高有4项可诊断RA,1987年ACR标准的存在的问题,1.不能诊断早期RA在制定1987年RA分类标准时，专家们根据患者的临床表现（而不是根据任何已有的诊断标准）选择了262名明确诊断为RA患者（平均患病时间为7.7年）作为制定分类标准的依据，其中没有包括早期RA患者。所以，由此产生的分类标准当然不能用来诊断早期RA。事实上，50%的炎症性关节炎患者在发病初期不符合任何现有的各种关节炎诊断标准而被称为未分化关节炎，有资料显示30%的未分化关节炎将会发展成RA。也就是说，应用现行的RA诊断方法（包括1987年RA分类标准），会漏掉早期RA。,2.特异性差在制定1987年RA分类标准时，专家们选择了262名其他疾病的患者作为对照，其分布很不合理，所以得出的结论很不可靠。许多关节炎（例如未分化关节炎、未分化脊柱关节炎、反应性关节炎、银屑病性关节炎、肠炎性关节炎、与红斑狼疮及其它系统性风湿性疾病相关的关节炎、丙型肝炎性关节炎、艾滋病性关节炎、多发性痛风性关节炎、骨关节炎等），甚至纤维肌痛综合征的患者，都可以表现为包括手部关节在内的对称性多关节疼痛/炎症，并具有1小时以上的晨僵。他们中的许多人也会是RF阳性。因此，这些患者都可能会因为符合ACR的RA分类标准7项指标中的任何4项或者4项以上的指标，而被误诊为RA。事实上，RA的诊断是建立在排除了其他相似的疾病诊断的基础上的，这个分类标准忽略了鉴别诊断，也是造成特异性降低的主要原因。,3.使用时差异大诊断标准制定出来是给人用的，制定标准的专家和使用标准的临床医生之间的差异很大，不同临床医生之间的差异也很大。所以，制定出来的诊断标准一定要在临床医生用过之后，才能知道好坏，这在统计学上称为前瞻性组外验证（prospectiveout-groupvalidation）。ACR1987年RA分类标准定出来之后，未经过组外验证，也就是说，临床医生在应用这个分类标准诊断RA时得到的诊断不一定和制定这个标准的专家们的结论一致，不同的临床医生在应用分类标准时也会得出不同的结论。,美国某风湿科医生曾经对自己门诊患者做过一个回顾性的总结。在某一年里，共有38位患者被全科医生或者其他风湿科医生诊断为RA前来就诊，只有14位患者被确诊为RA（36.9%），说明不同临床医生在诊断RA时有很大的差别。在误诊的24位患者中最后被诊断为手部骨关节炎的有15位，占误诊患者的62.5%，其中很多人都符合1987年RA分类标准所规定的要求，说明手部骨关节炎很容易被误诊为RA。,一个好的标准，要同时具备敏感性高和特异性强两个特点，还要让使用标准的医生与制定标准的专家有统一的认识，才能在临床应用时做到既不漏诊也不误诊。从这个角度上讲，ACR1987年RA分类标准不是一个好的标准。,2009年ACR/EULAR新RA分类标准,目的：更早诊断RA病人，及早治疗RA，尽力阻滞RA导致的关节破坏。2009年ACR会议上亮相的ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的2009ACR/EULARRA分类标准强调了4个方面的问题（根据2009年ACR会议资料整理）：1.早期诊断RA2009ACR/EULARRA分类标准的临床资料来自未分化关节炎患者而不是明确诊断为RA的患者，从理论上讲，包括了早期RA。新的分类标准将RA的初筛标准降低到1个肿胀关节（滑膜炎），对发病的时间也不再做任何限制，从而将漏诊的可能性降到最低；,2.鉴别诊断通过初筛后的患者必须经过严格的鉴别诊断，在没有其他更好解释的情况下，排除了所有在临床上与RA相似的疾病后，才能考虑RA的诊断；3.骨损坏因为RA是一个可能造成不可逆骨损坏的炎症性关节炎，早期诊断和治疗RA的目的就是为了避免骨的损坏，新的分类标准将典型的影像学显示的边缘性骨侵蚀放到了极高的位置上。,早期骨侵蚀表现,新分类标准非评分标准：,如果患者表现为1个关节的肿胀，又不能用其它疾病来更好地解释关节的肿胀，同时出现X线平片显示出来的边缘性骨侵蚀，便可以明确诊断RA。如果没有X线平片显示的典型的骨损坏，则要应用一个评估表来帮助诊断。,新分类的评分方法细则（6分者为RA),一，关节受累评分：1个大关节0分2-10个中大关节1分1-3个小关节2分4-10个小关节3分10关节且至少一个小关节5分,新分类的评分细则（6分者为RA),二，血清学标准RF或抗CCP都阴性0分RF或抗CCP低滴度阳性2分RF或抗CCP高滴度阳性3分三，滑膜炎病程：6周0分6周1分,新分类的评分细则（6分者为RA),四，急性时相反应：ESR或者CRP正常0分ESR或者CRP阳性1分,银屑病关节炎,骨性关节炎,痛风,治疗,一一般性治疗二药物治疗(一)非甾体抗炎药(NSAID)(二)改变病情抗风湿药(DMARD)1甲氨蝶呤(MTX)首选DMARD2柳氮磺吡啶3来氟米特4羟氯喹5金制剂6青霉胺7雷公藤总甙8硫唑嘌呤9环孢素10肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂,甲氨蝶呤：RA治疗的基石！,MTX：核心药物（AnchorDrug）小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,RA治疗时，甲氨蝶呤治疗是必然的选择，是所有联合治疗方案里的基础药物！RA治疗目前推荐联合用药，可以选择的有：1，甲氨蝶呤+来氟米特+羟氯喹2，甲氨蝶呤+来氟米特+