内科学-溶血性贫血.ppt

溶血性贫血HemolyticAnemia,1,教学大纲要求,掌握溶血性贫血的定义溶血性贫血的临床分类和临床表现、诊断和鉴别诊断溶血性贫血的诊断步骤AIHA和PNH的定义熟悉溶血性贫血的发病机制和实验室检查AIHA和PNH的临床表现和实验室检查了解各类溶血性贫血的特点和近年治疗,2,定义,溶血（Hemolysis）：红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血性疾病（Hemolyticdisease）：存在溶血而骨髓能够代偿（6-8倍），仅表现红细胞的生存期缩短，不发生贫血。溶血性贫血（HemolyticAnemia，HA）：溶血超过骨髓代偿能力而出现的贫血。,3,临床分类,4,临床分类,红细胞自身异常性溶血性贫血膜异常酶缺陷珠蛋白和血红素异常红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血免疫性血管性生物因素理化因素,非免疫性,5,正常红细胞,6,7,遗传性遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症获得性阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常,RBC自身异常性溶贫-膜异常,8,Hereditaryspherocytosis,Hereditaryelliptocytosis,Membraneabnomaltiesperpheralbloodfilm,Normal,9,戊糖磷酸途径酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶（PK）缺乏症,RBC自身异常性溶贫-酶缺陷,10,G6PD缺乏症,海因小体（Heinzbody)是红细胞内变性珠蛋白的包涵体。,蚕豆病（favism),11,原卟啉血红素Hb（四聚体）铁2条链珠蛋白：由4条多肽链组成2条非链,RBC自身异常性溶贫-Hb异常,12,13,包括珠蛋白和血红素异常遗传性珠蛋白生成障碍珠蛋白肽链数量异常：地中海贫血珠蛋白肽链结构异常：血红蛋白病S（镰状细胞病）、血红蛋白病D、E血红素异常红细胞生成性血卟啉病：先天性卟啉代谢异常铅中毒,RBC自身异常性溶贫-Hb异常,14,正常血红蛋白的种类,类型肽链所占比例HbA22正常成人95%HbF22正常成人75%G6PD缺陷：定性（）半定量70%G6PD高铁血红蛋白还原酶G6PNADP还原型美兰HbFe3+6PGNADPH氧化型美兰HbFe2+NaNO2,51,与特殊溶血性贫血相关的实验室检查,血红蛋白电泳分析主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现快速异常：HbH，J，K组在HbA后出现慢速异常：HbG，D，E组,52,与特殊溶血性贫血相关的实验室检查,抗人球蛋白试验-Coombstest检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验直接抗人球蛋白试验：测定吸附在红细胞上的抗体或补体间接抗人球蛋白试验：测血清中抗体或补体阳性提示自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,53,54,PNH的实验室检查,酸溶血试验蔗糖溶血试验红细胞膜CD55、CD59检测,55,特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。受检者RBC+正常血清（补体）溶血（+）稀HCl3730min说明受检者RBC对补体敏感性很高。,酸溶血试验（Hamtest）,56,诊断与鉴别诊断,57,诊断,明确有无溶血红细胞破坏增多骨髓代偿的证据；确定可能的溶血部位；查明溶血的原因须经过病史、症状、体征以及实验室等资料的综合分析来作判断。,58,一、病史,地区性：强调家庭籍贯，如地中海贫血多见于广东、广西及浙江等沿海地区。家族史：近亲中如有贫血、黄疸、脾肿大者，则有先天性溶血性贫血可能。药物接触史：药物可诱发免疫性溶血性贫血，氧化性药物可使不稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血。引起溶血性贫血的原发病史：如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性贫血。诱发因素：如过劳、寒冷刺激及服蚕豆等。,59,二、体征,应注意贫血、黄疸、肝脾肿大等。,60,鉴别诊断,黄疸的鉴别肝细胞性、阻塞性或家族性非溶血性黄疸（Gliber综合征）贫血伴网织红细胞增多：失血性、缺铁性或营养性贫血恢复早期幼红-幼粒性贫血：骨髓转移癌无效红细胞生成：巨幼贫或MDS等,61,治疗原则,62,治疗,溶血性贫血是一大类性质不同的疾病，其治疗方法不能一概而论。病因治疗针对发病机制的对症治疗辅助治疗,63,病因治疗,去除病因和诱因极为重要冷抗体自免溶贫应注意防寒保暖；蚕豆病应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物；药物引起的溶血，应立即停药；感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗；继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。,64,病因治疗-造血干细胞移植,适用于重症先天性溶血性贫血，如地中海贫血；镰状细胞贫血等。,65,对症治疗-药物,糖皮质激素用于自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等每日强的松4060mg，分次口服，或氢化考的松每日200300mg，静滴，其他免疫抑制剂：自免溶贫还可用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,66,对症治疗-脾切除术,适应证：遗传性球形红细胞增多症脾切除最有价值；自免溶贫应用糖皮质激素无效或依赖时，可考虑脾切除术；海洋性贫血伴脾功能亢进者可作脾切除术；其他溶血性贫血，如丙酮酸激酶缺乏，不稳定血红蛋白病等，亦可考虑作脾切除术，但效果不肯定。,67,对症治疗-输血,贫血明显时，输血是主要疗法之一。在某些溶血情况下，也具有一定的危险性给自免溶贫输血可能加重溶血给PNH输血也可能诱发溶血有输血必要者，最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞长期输血应注意铁负荷过重,68,辅助治疗,并发叶酸缺乏者，口服叶酸制剂若长期血红蛋白尿而缺铁表现者应补铁。但对PNH病人补充铁剂时应谨慎，因铁剂可诱使PNH病人发生急性溶血。,69,阵发性睡眠性血红蛋白尿,Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血，异常PNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征。,70,病因发病机制,造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障碍,使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷异常血细胞对补体敏感而破坏,导致溶血PNH细胞可以是白细胞或红细胞,71,临床表现,20-40岁多发，男性女性血红蛋白尿以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血.贫血、感染、出血血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管,72,实验室检查,血象：贫血明显Hb60g/L小细胞低色素WBCBPC骨髓象：幼红细胞溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低）尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血(+)Roustest(+)Hamstest特异性高,诊断重要依据;CD55、CD59表达下降：流式细胞术,73,治疗,对症支持避免感染诱因输血洗涤RBC控制溶血发作右旋糖酐（500-1000ml）5%碳酸氢钠糖皮质激素20-30mg/d维持量2-3m促使细胞生成雄激素刺激RBC生成，减少输血次数铁剂长期血红蛋白尿造成缺铁血管栓塞防治骨髓移植,74,自身免疫性溶血性贫血Autoimmuehemolyticanemia（AIHA）,免疫功能紊乱自身抗体吸附RBC表面溶血,75,分类一、温抗体型AIHA37最活跃IgG为主可分为特发性和继发性继发性AIHA：1、造血系统肿瘤CLL、Lymphoma，MutipleMyeloma2、结缔组织病SLE3、感染性疾病Virus4、免疫缺陷病免疫缺陷综合征5、胃肠疾病溃疡性结肠炎6、良性肿瘤卵巢皮样囊肿,76,二、冷抗体型AIHA（20最活跃）IgM完全抗体冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿,77,温抗体型AIHA血管外溶血：IgG或C3吸附RBC上肝脾巨噬细胞吞噬,78,临床表现1.临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克2.三分之一患者出现黄疸，3.50%患者有脾大（轻中度），原发者1/3肝中度大。实验室检查1.外周血：正细胞贫血，Ret，急性阶段WBCBPC（10-20%）Evanssyndrome血片：典型者可见球形红细胞；1/3患者可见幼红细胞2.骨髓：增生性反应，幼红细胞3.Coombstest（+）,79,诊断：1.获得性溶贫患者直接Coombstest+（IgG或C3型）；近4月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价在正常范围内2.Coombstest-但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）,80,治疗:1.病因治疗2.糖皮质激素治疗1-1.5mg/kgd，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月减量时注意：每周减10-15mg，减至30mg/d后，每1-2周减少日服量2.5mg.小剂量（5-10mg）维持至少6个月作用机制1）抑制Ab产生2）改变Ab与RBC亲和力3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3.脾切除疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d者；常用CTX，硫唑嘌呤，甲氨喋呤和环孢菌素等5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射血浆置换术,81,1、贫血伴轻度黄疸最可能的诊断是：（C）A再生障碍性贫血B脾功能亢进C溶血性贫血D特发性血小板减少性紫癜E急性白血病2关于溶血性贫血的定义，哪一项是正确的（E）A红细胞寿命缩短B红细胞破坏增加C骨髓造血功能亢进D红细胞破坏增加，骨髓能代偿E红细胞破坏增加，超过骨髓代偿能力,82,3.原位溶血时红细胞破坏的部位最主要是在（D）A肝脏B脾脏C血D骨髓E以上都不是4.急性溶血或慢性溶血急性发作与慢性溶血不同之处为（D）A出现黄疸B出现贫血C出现乏力头晕D出现高热，休克可伴有血红蛋白尿E出现心率快，气短，心前区杂音,83,5.阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性的诊断依据为A红细胞寿命缩短BCoombs试验（）CHbE(）DHam试验（）E网织红细胞增高答案：D6.下列溶血性贫血的检查哪组是错误的A抗人球蛋白试验-自身免疫性溶血性贫血B酸化血清溶血试验-阵发性睡眠性血红蛋白尿C红细胞渗透性增高-遗传性球形红细胞增多症D外周血中出现大量靶形红细胞-海洋性贫血E血红蛋白电泳-蚕豆病答案：E,84,7、患者贫血，曾诊断为再障，近来发现有酱油色小便，检查脾大，血常规全血细胞减少，骨髓增生低下，酸化血清溶血试验阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低。可能的诊断是：（A）A.阵发性睡眠性血红蛋白尿B.脾功能亢进症C.再生障碍性贫血D.阵发性冷性血红蛋白尿E.自身免疫性溶血性贫血8、慢性贫血已3年的女性患者，伴全身各关节痛，不规则低热。面部可见蝶型红斑，脾肋下1cm。血沉110mmh，红细胞2.301012L,网织红细胞15，黄疸指数28U，间接胆红素强阳性。进一步作什么检查以明确病因?（E）A.骨髓检查B.血清铁及总铁结合力C.红细胞渗透脆性试验D.尿含铁血黄素试验E.Coombs试验,85,9在下列贫血中，首选糖皮质激素治疗的是：（D）A海洋性贫血B葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症C阵发性睡眠性血红蛋白尿D自身免疫性溶血性贫血E遗传性球形红细胞增多症10.某男性患者，13岁，食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。血红蛋白70g/L，网织红细胞0.15，尿胆原阳性，胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是A血总胆红素测定B酸化血清溶血试验C抗人球蛋白试验D骨髓检查E高铁血红蛋白还原试验答案：E,86,（1113题共用题干）女性，15岁，发现贫血、黄疸5年。脾肋下2.5cm，质中。血红蛋白90g/L，网织红细胞005，白细胞和血小板数均正常。红细胞渗透脆性试验：0.7盐水溶液开始溶血。其父也有轻度黄疸11下列哪种贫血最有可能A缺铁性贫血B海洋性贫血C遗传性球形红细胞增多症D遗传性铁粒幼细胞贫血E巨幼细胞性贫血答案：C,87,12要明确诊断，最有价值的实验室检查是A周围血片D骨髓象C血清铁总铁结合力D血红蛋白电泳E肝功能试验答案：A13考虑治疗措施时应首选A输血B肾上