骨折教程PPT课件

骨外科,骨折关节损伤骨关节感染骨肿瘤颈肩痛与腰腿痛运动系统慢性损伤,骨折Fracture,定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。四肢骨折脊柱骨盆骨折,4,骨折原因,直接暴力骨折发生在暴力直接的部位。间接暴力暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。肌牵拉力骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。积累劳损长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，集中在某一点发生骨折。,5,间接暴力,6,骨折类型,骨折是否与外界相通分为:开放与闭合性骨折骨折形态:横形、斜形及螺旋形、粉碎性、压缩、星状、凹陷、嵌入、裂纹、青枝、骨骺分离骨折程度分类:完全性骨折与不完全性骨折解剖部位:如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。骨折前骨组织是否正常分类:外伤性骨折、病理性骨折骨折稳定程度分类:稳定性骨折、不稳定性骨折骨折后的时间分类:新鲜骨折、陈旧性骨折(3周),7,骨折段移位的类型,侧移成角旋转短缩分离,骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2.肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。,8,骨折的临床表现及诊断,外伤史。全身表现:休克、体温增高局部表现:专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。其它:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍X线检查:一般要求拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些需加拍特殊的投照位置。,9,骨折愈合过程,血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期,10,影响骨折愈合因素,全身因素:年龄、营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤的程度；骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。软组织的嵌入；骨缺损程度；感染；神经供应。治疗方法不当:复位不及时或复位不当过度牵引不合理的固定手术操作的影响不正确的功能锻炼,11,血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死,12,骨折临床愈合的标准,骨折部无压痛及纵向叩击痛。无反常活动。X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。,13,骨折合并症,早期:休克、血管伤、神经伤、感染、内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞。晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙)、畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。,14,肱骨髁上骨折合并血管伤,缺血性肌挛缩爪形手畸形,15,骨折急救,一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。,16,骨折治疗,治疗原则:复位、固定、功能锻炼。复位(reduction):将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。要求:无痛和肌松。对位对线。复位标准:解剖复位是指完全的复位。功能复位为不完全复位，要求复位后，骨端有50左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转。若手术切开复位应要求解剖复位。复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。,17,手法复位,凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分骨板正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。,18,19,持续牵引复位,多用于肌肉强大有移位的骨折；或手法复位困难者。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线，达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。皮肤牵引:用宽胶布贴于远端肢体皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。重量5kg，24周。适用于儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。骨牵引:重量为体重的1/71/8，牵引时间可长到23月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鹰咀，胫骨结节，跟骨。脊柱骨折可头颅牵引。,20,皮肤牵引和骨牵引,21,手术切开复位,切开复位及内固定指征:骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复位并发主要血管损伤多处骨折为了便于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。缺点:分离软组织和骨外膜，影响愈合增加感染骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果。骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术。,22,骨折的固定,分内固定、外固定。石膏外固定优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节。缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。关节固定在功能位。,23,石膏外固定,24,石膏的特性,生石膏(CaSO42H2O)加热到107130，失去3/4的结晶水为熟石膏CaSO4)2H2O，熟石膏遇水可重新结晶而硬化。石膏类型:石膏托、管型石膏、石膏围领、上臂石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髋人字石膏等。石膏粉浸湿到硬固需10-20分钟，完全干固需24-72小时。石膏粉应密闭保存。石膏不透X线。,25,石膏在骨科的应用范围,骨折复位后的固定。关节损伤及脱位复位后的固定。周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制动。急慢性骨关节炎症的局部制动。矫形手术后的固定。,26,石膏固定前准备,用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位:将肢体放在功能位。皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍。,27,石膏包扎技术,固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置。浸放石膏卷:双手将石膏卷平放并完全浸没在40左右的温水桶内，待停止冒气泡时取出，向中间挤压出过多水分。每次只能放一个石膏卷入水桶，取出时勿将水滴到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点。制作石膏条:将水中取出的石膏绷带迅速摊开，按所需长度来回折叠约6层为一条。,28,包石膏绷带,右手握石膏卷，左手抚贴开端部分于肢体上，右手握卷由近向远迅速将石膏绷带向前滚动，左手随即按抚妥贴。注意松紧适宜、每一圈盖住上一圈1/3、遇周径不匀左手打褶裥、一般包5-7层，但绷带边缘、关节部及骨折部多包2-3层。包扎完毕适当捏塑、修理和包边，四肢应露出指趾端。,29,石膏的剪开、开窗、拆除,剪开:当石膏挤压或肢体肿胀导致血循环障碍时应剪开石膏减压，剪开前先标记，助手固定石膏并向下压软组织以增大间隙。石膏干固坚硬可用10%过氧化氢或食醋浸润软化。开窗:检查伤口、拆除缝线、伤口换药或解除骨突压迫须开窗。沿标示斜切开窗，开窗后需修齐边缘。窗口须棉花填塞或将石膏复原绷带加压包扎，以防软组织外突。拆除:用石膏刀剪剖开石膏，再用撑开器撑开即可拆除，也可用浸泡法。,30,石膏固定并发症,骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。,31,小夹板固定,适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。,32,小夹板固定加垫,33,34,小夹板固定术后注意事项,移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动1cm为宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应X线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。,35,牵引固定,牵引(traction)是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位。持续牵引有维持复位和固定的双重作用。有皮肤牵引和骨牵引。牵引的目的和作用:骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。挛缩畸形肢体的矫正治疗。解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。,36,皮肤牵引skintraction,用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引。牵引重量5kg，牵引时间24周。适用于儿童及老年患者。胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。,38,39,兜带牵引,枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg。骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。,40,骨盆悬吊牵引,41,骨牵引,把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。重量为体重的1/71/8（约15-20kg），牵引时间可长到23月。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。,42,43,44,保持有效牵引,牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患肢长度并与健侧对比。不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高1015cm，骨牵引抬高2025cm，而颅骨牵引则抬高床头。牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。,45,预防并发症,垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90，踝关节活动等可预防。压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。骨牵引时防止感染:用75酒精每日2次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。,46,手术复位内固定法,47,功能锻炼,早期:伤后12周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。,48,开放性骨折,正确辩认开放骨折的皮肤损伤。彻底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。合理使用抗生素、TAT。,49,上肢骨折(Fractureoftheupperlimb),锁骨骨折(Clavicularfracture)锁骨呈“S”形。骨折多因间接暴力造成。多发生儿童及青壮年。多为斜形或横行，多见于中段；直接暴力多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤。,50,锁骨骨折复位法,“8”字形绷带固定,治疗:青枝骨折用三角巾悬吊。“8”字石膏绷带固定12周。或开放复位内固定。,51,肱骨外科颈骨折(Surgicalneckfracture),肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，最易骨折故名为外科颈骨折。好发于中老年人。,肱骨外科颈内收型骨折,肱骨外科颈外展型骨折,52,临床症状,伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别。,53,外展型骨折,内收型骨折,内收型骨折,54,治疗,无移位:三角巾悬吊外展型:(远端外展)腋下放垫，贴胸石膏内收型:(远端内收)外侧放垫，贴胸石膏或肩人字石膏,外展型骨折复位法,内收型骨折复位法,55,外展架固定,56,57,肱骨干骨折(Fractureofhumeralshaft),肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm内的骨折。肱骨中下1/3骨折容易合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能伸直等。直接暴力:多为粉碎或横型骨折。间接暴力:多为斜型或螺旋型。上段骨折远端外上移位中段骨折远端内上移位易桡神经伤下段骨折各种移位易骨不连,58,肱骨干骨折,三角肌止点以上骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。,三角肌止点以下骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。,59,桡神经损伤、垂腕畸形,60,肱骨干骨折治疗,手法复位小夹板固定:麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定。切开复位、内固定反复手法复位失败分离移位，或骨折断端之间有软组织嵌入合并神经血管损伤8-12小时污染不重的开放型骨折同一肢体多发性骨折骨折不愈合影响功能的畸形愈合。,61,肱骨干上1/3骨折复位法,肱骨干中1/3骨折复位,62,63,肱骨髁上骨折(Supracondylarfracture),5-12岁儿童多见。伸直型最多见，占90以上。间接暴力(跌倒:肘伸直或半屈，手着地)近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近段常损伤正中神经和肱动脉。骨折时，还可伴有侧方暴力，又分尺偏型和桡偏型。屈曲型:较少见。间接暴力(跌倒:肘屈，肘着地)近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。粉碎型:成年人。分型和型或粉碎型骨折。,64,伸直型肱骨髁上骨折,近折端向前下方，远折端向后上方移位，同时还可能发生尺侧和桡侧移位近折端可压迫肱动脉、正中神经、桡神经,65,肱骨髁上骨折,左肘关节正(A)侧(B)位显示肱骨髁上骨折，断端向背外上侧移位，骨折累及肱骨髁间,66,肱骨髁上骨折临床及鉴别,儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。和肘关节脱位鉴别:,67,肱骨髁上骨折治疗,1.手法复位小夹板固定,68,邓乐普牵引,滑动悬吊牵引骨折超过2448小时。软组织严重肿胀，有水泡不能手法复位，或复位后骨折不稳者。,69,手术探查内固定,血管、神经损伤应手术探查。,70,肱骨髁上骨折并发症及后遗症,血管神经损伤肱动脉、正中神经、桡神经缺血性肌挛缩:当肱动脉痉挛或受压，肌肉缺血水肿持续68小时以上，肌肉变性坏死、纤维化而挛缩，严重者呈爪状手畸形称为缺血性肌挛缩，又称伏克曼(Volkmann)氏挛缩。最早症状是剧痛，被动伸指时明显。肘内翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少肘内翻。手术截骨矫正。,71,前臂骨筋膜室综合症,原因:肱动脉受到骨折断端的压迫，局部肿胀严重，影响到远端肢体血循环5P:Painlessness:无痛Pulselessness:无脉Pallor:苍白Paresthesia:感觉异常Paralysis:麻痹处理:紧急手术减压，辅以脱水、扩管治疗,72,肱骨髁上骨折重点,分类及治疗伸直型:远端后上移位石膏固定过屈曲位屈曲型:远端前上移位石膏固定半伸直位并发症早期:肱动脉、正中N、尺N伤、缺血挛缩晚期:肘内翻、移位骨化、关节僵硬与肘关节后脱位鉴别:肘外形、肘后三角、肘功能缺血挛缩与筋膜间室综合征鉴别:缺血挛缩:剧痛、麻木、感觉异常、苍白、脉搏减弱筋膜间室综合症:剧痛、压痛、被动牵拉痛、肿胀、运动感觉障碍、脉搏减弱或消失,73,尺桡骨干骨折(Fractureoftheradiusorulna),双骨折常见，青少年多。重迭、成角、旋转及侧方移位。骨折原因和类型:直接暴力:同一平面横型或粉碎。间接暴力:桡骨为横型或齿状，尺骨为短斜型。扭转暴力:双骨螺旋骨折。由尺骨内上斜向桡骨外下，尺骨在上，桡骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、复位困难。,直接暴力间接暴力扭转暴力,74,尺桡骨干骨折,分类桡骨干单骨折中上1/3，近端旋后，远端旋前中下2/3，近端中位，远端旋前尺骨干单骨折移位小尺桡骨干双骨折侧方、成角、重迭、旋转治疗手法复位，长臂石膏固定功能位并发症正中神经伤、尺神经伤、桡神经伤、缺血挛缩,75,桡骨干骨折,幼儿多为青枝骨折。成人桡骨上1/3骨折，近段后旋，远端旋前。桡骨中下2/3骨折，近段中立，远段旋前。尺骨干骨折极少见，直接暴力，移位较少。,76,尺桡骨干骨折,外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转受限。完全骨折有骨擦音。X片确诊，应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。手法复位外固定:首先采用分骨方法，然后用提按、折顶、摇摆等。切开复位固定。,77,尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,1914年意大利外科医生Monteggia最早报导，故称孟氏骨折(Monteggiafracture)。多间接暴力。分类:伸直型、屈曲型、内收型。临床表现及诊断:外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。X片必须包括肘关节。并发:桡神经伤治疗:手法复位外固定切开复位内固定陈旧性孟氏骨折处理,伸直型屈曲型,78,孟氏骨折原因及类型,伸直型(儿童)间接暴力(跌倒:肘伸直，前臂旋后，掌着地)桡骨头掌桡侧脱位，尺骨上1/3掌桡侧成角。屈曲型(成人)间接暴力(跌倒:肘微屈，前臂旋前，掌着地)桡骨头背桡侧脱位，尺骨上1/3背桡侧成角。内收型(幼儿)间接暴力(跌倒:肘伸直，前臂内收，掌着地)桡骨头桡侧脱位，尺骨上1/3轻度桡侧成角。,79,80,桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位盖氏骨折(Galeazzifracture),临床表现:前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节。治疗:复位容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效好。如复位不稳定，手术复位内固定。,81,桡骨下端骨折(Fracturesatthelowerendoftheradius),桡骨远端23cm范围内骨折，中老年人多见。伸直型骨折(Colles骨折)最常见，间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。多横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位。屈曲型骨折(Smith骨折)较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。,82,临床表现及诊断,腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型可见餐叉状及枪刺样畸形。量尺试验:尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右。桡骨下端骨折后减少。X线确诊。,1.正常2.科雷氏骨折量尺与尺骨茎突间距离缩短,A.桡骨正常尺侧斜度B.尺侧倾斜度减少C.桡骨关节面正常掌侧倾斜度D.桡骨关节面反常倾斜度,83,桡骨下端骨折治疗,手法复位小夹板或石膏固定1.牵抖复位法2.提按复位法,84,固定,小夹板或石膏固定68周。,Colles骨折复位后石膏固定,桡骨下端伸直型骨折固定,85,桡骨下端骨折,分类及治疗Colles骨折:远端背桡侧移位，四头带固定掌屈尺偏位。Smith骨折:远端掌尺侧移位，四头带固定背屈旋前位。Barton骨折:桡骨远端关节面纵斜骨折远端向掌或背侧移位，手术治疗。,86,下肢骨折FractureofLowLimb,下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若相差2厘米以上，就会影响走路。下肢骨折特点：对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。,87,股骨颈骨折fractureofthefemoralneck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，只需很小的旋转外力就能引起骨折。治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕；而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕,88,解剖特点,股骨颈长约5厘米。股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125130。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为1215。,89,股骨头血供,园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。,90,股骨头血供,股A股深A,91,股骨头血供,92,股骨头血供,93,骨折类型及移位,按骨折部位分:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角:型Pauwels角30外展型，稳定；型Pauwels角3050，型Pauwels角50内收型，不稳定。按骨折移位程度分:Garden型，不完全骨折；Garden型，完全骨折；Garden型，部分移位的完全骨折；Garden型，完全移位的完全骨折。,94,头下型对股骨头血供影响最大,95,Pauwels角,Pauwels角30外展型，稳定；Pauwels角50内收型，不稳定。,96,临床表现及诊断,老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。X线明确诊断。,97,外旋畸形,98,Bryant三角及Nelaton线异常,99,X线确诊,股骨颈骨折(基底型),股骨颈骨折(头下型),100,非手术治疗,股骨颈骨折复位外固定:持续皮牵引:适用无明显移位的外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床68周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不:不侧卧、不盘腿、不内收。骨牵引。,1屈髋膝90，沿股骨干纵向牵引；2内旋、外展患肢；3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋,101,手术治疗,适应症:内收型骨折，有移位的骨折65岁以下的股骨头头下型骨折青少年的股骨颈骨折陈旧性骨折不愈合或畸形愈合股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎手术方法:闭合复位内固定切开复位内固定人工股骨头置换或全髋置换术术后处理:卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。,102,内固定,X光配合，闭合复位内固定。内固定的形式类型:Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺丝栓(CorkscrewBolt)等。多针(或钉)内固定:插入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。,103,内固定方式,三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定,104,人工关节置换术,适用于:老年人头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。,105,预后,愈合问题:愈合慢，平均56月，不愈合率15。股骨头缺血性坏死的问题:坏死率2030。最早出现在伤后23个月，最迟5年一般术后观察的时间不得少于两年。,106,股骨转子间骨折,部位:大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。股骨矩:决定了转子间骨折的稳定性位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连后缘与股骨上端外后侧相连上极与股骨颈后侧骨皮质融合下极与股骨干后内侧骨皮质融合,107,病因与分类,病因:间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击病理性骨折:骨的囊性病变分类:据股骨矩是否完整分为:稳定性骨折:股骨矩完整不稳定性骨折:股骨矩不完整,108,Tromzo-Evans分类,型:单纯的，骨折线由外上向下，无移位型:型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整型:型+小转子转折+移位，累及股骨矩，常伴有转子间后部骨折型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏,109,临床表现和诊断,转子区肿痛瘀斑下肢不能活动转子间压痛下肢外旋可达90轴向叩击痛阳性下肢短缩X线片,110,治疗,非手术治疗:适应症:稳定性股骨转子间骨折方法:骨牵引6-8W并发症多，死亡率高手术治疗:适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败方法:切开复位、内固定,111,股骨干骨折fractureofthefemoralshaft,股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多见于青壮年。直接暴力:粉碎、横行。间接暴力:斜形或螺旋形。旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界处为最多上1/3或下1/3次之。,112,股骨干骨折移位情况,上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。中1/3向外成角。,下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。,113,临床表现与诊断,严重的外伤史骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑局部成角短缩，旋转畸形局部压痛、骨擦音(感)注意合并伤和休克X线确诊,114,治疗,非手术治疗:持续骨牵引、固定。成人:骨牵引8-10周小儿0.5cm的横形骨折方法:克氏针与张力带内固定上下极骨折块小切除粉碎，软骨面不平手术复位钢丝环扎严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨手术后用石膏固定膝于伸直位34周。,123,胫骨平台骨折,胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台，其上覆有内、外侧半月板，中央有前交叉、后交叉韧带附着，两侧有内、外侧侧副韧带。胫骨平台骨折时，常伴发韧带及半月板的损伤病因:直接暴力间接暴力:高处坠落，足先着地，再向侧方倒下分类:单纯胫骨外髁劈裂骨折外髁劈裂+平台塌陷平台中央塌陷内侧平台骨折(内髁劈裂或内侧平台塌陷)胫骨内、外髁骨折胫骨平台骨折+胫骨干骺端或胫骨干骨折,124,临床表现,膝关节肿胀，瘀斑膝关节活动受限局部压痛、骨擦音(感)X线片,125,治疗,治疗目的:恢复关节面的平整和韧带的完整性。单纯劈裂:无明显移位，下肢石膏固定4-6W移位明显，切开复位内固定劈裂+平台塌陷切开复位，植骨+内固定胫骨髁中央的骨折1cm的塌陷，或有膝关节不稳定者切开复位，植骨胫骨内侧平台骨折无移位石膏固定4-6W伴骨折塌陷或合并交叉韧带损伤切开复位植骨型骨折切开复位，内固定型骨折切开复位，内固定,126,胫腓骨干骨折fractureofthetibiaandfibula,四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童。胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开放性骨折。直接暴力:横断或粉碎型；间接暴力:斜型或螺旋型；,127,胫腓骨干骨折特点,儿童胫腓骨“青枝骨折”；长跑运动员可见腓骨的“疲劳性骨折”。胫骨上1/3骨折易压迫动脉胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合。胫腓骨多不在同一平面骨折，治疗较困难。腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总神经。,128,解剖,胫骨:胫骨干横切面呈三角棱形，中、下1/3交界处，变为四边形，交界处好发骨折胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤胫骨上、下端的关切面相互平行胫骨嵴是进行手法复位的重要标志胫骨的营养血管:从胫骨干的中上1/3交界处进入骨内若骨折位于中、下1/3胫骨下1/3的血供下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。胫骨下1/3几乎无肌肉附着。腓骨:承受1/6的负重腘动脉:穿过比目鱼肌腱处血管固定，故胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤。腓总神经绕腓骨颈下行小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，胫骨、腓骨与胫、腓骨之间的骨间膜构成。,129,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀、功能障碍。患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨擦感，开放骨折可见骨断端。注意是否合并腓总神经、胫前(后)动脉损伤，检查有无足背动脉搏动减弱、足部感觉障碍。胫前区和腓肠肌区张力是否增加骨筋膜室综合征。X线确诊,130,X线确诊,131,治疗,治疗目的:恢复胫骨下、下关节面的平行关系恢复肢体长度胫腓骨双骨折无移位小夹板成石膏固定6-8W有移位横形或短斜骨折手法复位小夹板或石膏固定6-8W不稳定的胫腓骨双骨干跟骨牵引46公斤，6W，改行小腿功能支架或石膏固定牵引时间不宜过长、过重，因易延迟愈合。单纯胫骨骨折石膏固定6-8W单纯腓骨骨折石膏3-4W,132,切开复位内固定,手术适应症:手法复位失败严重的粉碎性骨折或双段骨折污染不重的开放性骨折手术方法:切开复位，用加压钢板，螺丝钉，髓内针等内固定。术后长腿石膏固定1012周。,133,骨外穿针固定法,1902年Charnley创用膝关节加压固定1934年Roger-Anderson改进骨外穿针固定近年改进Hoffmann氏器械。在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长。适用于开放骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折。,134,135,踝部骨折,踝部损伤平时多见，以踝部韧带损伤为最多。常在行军、劳动和体育锻炼时发生。踝关节跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，踝关节相对不稳定，易发生骨折。多由间接暴力引起。外翻骨折和内翻骨折。,外翻骨折内翻骨折,136,双踝骨折,内踝并腓骨下端骨折,137,诊断治疗,踝部肿胀，外翻或内翻畸形，压痛。X线。原则:恢复踝关节的结构及稳定性。关节内骨折要求复位正确，固定牢固，早做功能锻炼。无移位:小夹板固定或管形石膏固定6-8W。有移位:手法复位小腿管形石膏固定。手术方法:手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定810周。修补下胫腓韧带。,138,跟骨骨折,跟骨结节角(Bohler角):跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连线形成的夹角。正常约40。跟骨结节与第1跖骨头，第5跖骨头共同形成足弓临床表现:足跟部肿痛，瘀斑跟骨横径较健侧增宽X线片，Bohler角治疗原则:恢复距下关节的对位关系和跟骨结节角。未波及距下关节的骨折石膏固定46W波及距骨下关节的跟骨骨折手术治疗,139,跖骨骨折,病因:直接暴力间接暴力疲劳骨折临床表现和诊断:局部肿痛，瘀斑，压痛X线片治疗:无移位的单一跖骨干骨折石膏固定4W有移位的跖骨骨折(24跖骨骨折向下、向后移位前足血运障碍)手法复位石膏外固定手法复位失败，则切开复位内固定,140,趾骨骨折,病因:直接暴力治疗:无移位的趾骨骨折休息2-3W有移位的趾骨骨折手法复法+胶布或石膏固定,141,脊柱脊髓损伤,解剖要点脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。,142,脊髓节段与椎体平面关系,自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿脊髓下端平对第三腰椎，成人平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。,143,损伤类型及病理,脊椎骨折fractureofthespine:脊柱骨折根据受伤时暴力作用的方向:屈曲型，最常见，常发生于胸腰段椎骨。伸直型，少见。屈曲旋转型损伤，有关节突骨折及脱位。垂直压缩型，骨折块常压迫脊髓。根据骨折后的稳定性:稳定型，椎体压缩高度未超过1/3。不稳定型，椎体压缩高度超过1/3。按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。,144,Armstrong-Denis分类,目前国内外通用的分类。三柱理论:将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小。爆裂骨折。前中柱受压爆裂。后柱断裂。致棘间韧带或棘突水平横断，Chance骨折。骨折脱位。脊柱三柱完全断裂，前纵韧带完好。旋转损伤。椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。压缩骨折合并后柱断裂。暴裂骨折合并后柱断裂。,145,颈椎骨折脱位类型,颈37可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折(Jefferson骨折)；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折(Hangmans骨折)。C1-2脱位。,146,脊柱脱位,147,脊髓损伤(SpinalInjury)类型,脊髓休克:又叫脊髓震荡。损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能可不完全丧失。驰缓性瘫痪可在数日内自行恢复。球海绵体反射或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。脊髓损伤:脊髓受压、部分挫裂、完全横断。后期可出现囊性变或萎缩。损伤平面以下感觉、运动和反射完全或部分丧失。可尿潴留或失禁。马尾损伤:腰2以下骨折或脱位可损伤马尾。根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可不完全瘫痪。,148,脊柱脊髓损伤的临床表现,外伤史。受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸形。腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相鉴别。合并脊髓和神经根损伤:损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。,149,感觉障碍,脊髓感觉水平皮肤标志:损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及位置觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表)。,150,运动障碍,脊髓休克，肌力减退，软瘫，反射消失。脊髓横断上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。表。,151,括约肌功能障碍,尿潴留，充溢性尿失禁。骶髓以上损伤，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。便秘和大便失禁。,152,不完全性脊髓损伤,损伤平面远侧脊髓运动或感觉有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。有以下几型:脊髓前部损伤:损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。脊髓中央性损伤:颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。脊髓半切综合症(Brawn-SeguardSymdrome):损伤平面以下对侧痛温觉消失，同侧运动、深感觉丧失。脊髓后部损伤:损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。,153,特殊检查,X线检查:常规正侧位。可确定骨折部位及类型。CT检查:有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。MRI检查:对脊髓损伤极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。SEP(体感诱发电位):测定躯体感觉系统(脊髓后索)的传导功能。现有MEP(运动诱发电位)。奎肯氏试验:颈静脉加压，判定脊髓受伤和受压。,154,急救和搬运,由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由23人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上或平托至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁止楼抱或一人抬头，一人抬腿。对颈椎损伤病员，要专人固定头部并沿纵轴略加牵引与躯干一