影像报告书写规范.ppt

医学影像报告的编写实例，第一，诊断报告的编写规范是诊断质量的最终反映，医疗服务关系到人的生命和健康，其服务质量的重要意义不言而喻。为此，医学经营对质量保证和质量管理提出了各种规范和方法。发达国家的医疗质量保证、质量管理由政府相关部门和医学学术团体共同实施。从我国近年来的实践来看，政府部门发挥一定的行政影响力，组织相关医疗团体，制定和贯彻统一质量保证和质量管理的规范和实施方法。诊断报告可以反映医学图像的诊断质量。可以在标准化诊断报告中确认使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是什么，诊断者是否综合，诊断的想法是否正确等。因此，在逐步改善医学影像学的质量保证或质量管理的过程中，我认为第一步就是诊断报告的标准化。第二，标准化医学影像诊断报告的格式，医学影像诊断报告的格式是反映必须满足质量保证和质量管理要求的内容的格式。从目前国内及海外的诊断报告来看，形态多样，大小也与烦乱程度不符。但是从质量保证和质量管理的角度来看，医学影像学的诊断报告格式应该包括以下5种：1、一般信息，经常要以表格形式逐项填写：患者姓名、性别、年龄、家庭、住院医师编号、病房、床、门诊编号、x线编号、CT编号、MRI编号、DSA编号、x片序列号、检查日期、检查日期2、确认姓名和检查方法或技能。3，影像表现：看做x线，看做CT，看做MRI，看做DSA。4、影像诊断和建议。5、编写报告和签署审计报告医生。第三，影像学所见，(1)对医学影像诊断的临床要求：是否有临床可疑疾病的迹象或迹象，说明所发生的病变的大小、形态和部位等，并注明可能出现或不出现疾病的迹象为“无”。此外，必须显示疾病位置和定性相关的迹象或迹象说明“可见”或“不可见”。“看”的人作出必要的解释。(2)临床要求(即临床疑似疾病)以外的阳性发现。(a)意外发现“临床疑似疾病”以外的疾病的迹象。在骨创伤患者拍摄的骨路上偶然发现了骨软骨瘤：(b)各种正常变异的表达；(c)成像的工件性能；(d)难以说明的医学影像诊断的一些迹象。在后一种情况下，应在“医学影像诊断”主题中提出进一步诊断，以明确这些征兆的含义。(3)讨论：对于判断正常或诊断明确的人，诊断报告通常不需要“讨论”。如果诊断更复杂，即如果有鉴别诊断，为了让读诊断报告的医生了解写报告意向的想法和诊断依据，“讨论”成为必要的内容。对于CT中表示脑水肿的大脑病变周围的低密度带等一些影像征象，报告作者可以在“医学影像所见”中以“讨论”的形式进行说明。对于某些成像症状，这些临床症状可能出现，也可能与临床症状一致。详细内容将在“医学影像所见”中说明。第四，影像诊断，整体医学影像检查的结论。很多读报告的临床医生只读这个项目。报告作者应根据医学影像学的成果适当地做出这项检查结论。一般分为以下5种情况(1)“正常”或“无异常”:(2)病变肯定，人格肯定；(3)病变积极，性质不确定，此结论可分为以下两种情况：(a)疾病主要但不典型，应说明不典型的原因。(b)病变没有特征性，可能有多种可能性，并依次说明各种可能性，以满足与诊断面不一致的一面。(4)可疑病变，见解确实不能是病变，到目前为止经常变异或多种原因会引起幻想。必须说明不能确定的原因。(5)患者需要再次进行补充检查，例如加强扫描或补充MRI的其他序列检查等。第一，一般x射线报告，胸部的正旁边是胸腔对称的，胸腔的骨没有异常。双肺野锐化，没有肺实质或间质疾病。没有双肺纹理、肺充血或血液迹象对分布规则；纵隔不大，心影和双侧肺门的大小、形态、位置没有异常。双侧膈表面光洁度，双侧肋膜角度锐化。意见：心肺膈没有异常。颈椎(胸、腰、骶)一侧倾斜颈椎(胸椎、腰椎、骶)生理屈曲，椎体排列正常；各颈椎(胸椎、腰椎、骶椎)脊柱，附件骨无异常；各椎间孔形态，宽度无异常；各椎间孔大小，形态无异常。颈椎(胸椎、腰椎、骶椎)旁的软组织没有异常。意见：颈椎(胸椎、腰椎、骶椎)没有异常。左髋关节完成于左股骨，密度正常，骨质疏松，骨质疏松，无骨折x线征象。左髋关节接得好，关节面光滑，关节间隙不扩大或缩小。相邻的软组织没有异常。意见：左髋关节没有异常。(与其余骨骼和关节的x线报告基本相同的形式)，头部的正侧头部骨骼结构完整，密度正常，骨质破坏，骨质疏松等骨骼的异常变化，没有骨折x线表现；脑血管压力追踪，颅脑损伤不扩大。Sella大小类型没有异常。意见：颅骨膜没有异常。上消化道钡餐血管造影食管咽下的钡，双侧梨形窝对称，没有钡积累，钡通过食管通畅，食管壁光滑，食管粘膜不断裂，没有充填缺陷或间隙阴影；心脏门正常打开了。上面填得很好，是钩子形状。胃粘膜结构，没有中断损伤或厚障碍；胃小弯曲整体，胃充填缺陷或间隙阴影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球填充良好，形态正常，其余十二指肠和工厂上部无异常。意见：上消化道钡餐血管造影、食管、胃、十二指肠、空肠上背部没有明显的有机性病变。静脉造影(IVP)前腹部造影显示，腹部肠气少，双肾轮廓清晰。双侧泌尿科日程没有明显的良性结石阴影。静脉注射76%泛影葡胺40毫升(或20毫升)，双肾立即显影，显影15分钟；每片720，30分钟，双侧肾盂，肾扩张物无，大小，形态，位置异常；双侧输尿管开口，没有扩张的水。膀胱充好，边缘干净。没有异常。意见：1。静脉造影双侧泌尿系统未见异常。2.双肾功能好。结肠钡灌肠双对比血管造影，肛门管插入肛门好，先注射稀钡，可见钡剂反充电角度结肠；然后注入适量的空气，看每个结肠段(包括腹盲部和回肠末端部分)在钡双重比较中填充得很好。各结肠形态正常，结肠囊完整，没有充血缺陷或异常狭窄。盲肠现象，柔软柔软。没有异常。意见；意见。结肠钡灌肠双对比造影检查没有明显的有机病变。见胆t管血管造影，将适量20%的虚拟件注入胆道的t管、胆总管、左右肝管和肝内胆管的研制，没有水扩张或充填缺陷；造影剂通过总胆管成功进入十二指肠。胆囊切除术后无胆囊现象。没有异常。意见：1。t管血管造影胆道系统没有残留结石。胆道系统畅通。通过子宫切除术、导管向子宫注入适量的幻影，可以看出子宫和输卵管发育良好；子宫腔形态，大小不超过；双侧输卵管通畅，没有堵塞或扩张的水。造影剂进入骨盆后呈波状均匀涂层。没有异常。意见：1。子宫腔形态，大小不超过；双方难关开通。第二，以上x线报告示范，显示右肺上叶前叶有肺(周围)的右上叶前叶有圆形肿块，表面凹凸不平，分叶和细长的毛刺，外缘像毛刷一样连接到前胸，内缘和肺门血管持续。右侧肺门结构不清楚。左肺门正常。心形，正常形态，没有两个膈以上。意见：右上肺叶前叶肺癌(周边型)，右下肺炎胸腔左右对称，没有骨骼异常；见右下小薄片阴影，模糊边缘，粗糙右边缘面；肺纹理增加。纵隔不大，心影和两侧肺门大小、形态、位置没有异常。双侧肋膈角度锐化。意见：右下肺炎，支气管肺炎双侧胸腔对称，气管及纵隔中心。双肺门无异常，双肺纹理增加厚度，模糊，双肺野斑点失光，边界模糊，右下肺。心脏阴影，没有纵隔血管异常。双侧膈表面光洁度，双侧肋膜角度锐化。意见：支气管肺炎，型肺结核(o)/(-)胸腔左右对称，骨骼无异常；右(左)上野球斑片状，纤维条密度增加阴影，边缘不明显，斑点钙化和薄壁空洞，孔壁光全部，无液体气体平坦。残余肺纹理增加，双侧叶支气管开放；双侧肺门没有增加。心脏阴影，没有纵隔血管异常。双侧膈表面光洁度，双侧肋膜角度锐化。意见：型肺结核(o)/(-)，双侧肺气肿胸廓为桶状，左右对称，肋间间隙扩大，显示的骨头没有骨异常；两肺清洁，亮度增加，没有明显的实质病变。肺纹理稀疏，作为分布规则；双侧肺门大小、形态、位置均无异常；纵隔阴影狭窄，心脏阴影没有增加。两侧膈低，表面光滑，两侧肋骨尖锐。意见：双侧肺气肿，左侧自发性气胸双侧胸腔不对称，左侧肋间间隙扩大；左肺野高度透明，没有内部肺纹理，内部边缘可见肺组织边缘，肿块；纵隔，支气管向右移动，左侧膈面降低，左侧肋骨变钝；随着右侧肺纹理的增加，右侧膈表面呈反光状，右侧肋骨角度尖锐。意见：左自发性气胸，食道癌胸部透视：两肺，心脏，膈异常，胃泡大小照常，食道没有食物滞留。食管钡剂不太通，到中间部分相当于主动脉连接高度钡流分叉。局部3.0 * 5.0厘米软组织的块状阴影，局部消息也是墙壁僵硬、膨胀不良，粘膜破坏和中断。心脏开放自然，没有痉挛和逆流现象，没有部分压力，没有移位迹象；胃钡涂层，膈上间隙正常。意见：食管癌，肾结石左肾影轮廓，位置，形态，大小均无异常。左肾区斑点密度增大阴影，锐边，大小2.0 * 1.0厘米；请参阅；右肾、输尿管和膀胱部位没有明显的良性结石阴影，前腹部部位没有钙化和其他异常阴影。大肌肉和腹部脂肪阴影清晰可见。脊椎腰部正常，骨盆正常。第三，写CT报告，颅骨CT扫描平面扫描显示颅内异常密度灶，心室系统大小，照常形态，脑沟，宽裂纹，中脑线结构。骨窗观察头骨是否有异常。意见：颅骨CT扫描没有异常。垂体CT扫描增强扫描，无脑垂体体积增加，密度均匀，表面光滑，垂体柄中心，双侧海绵窦对称，鞍池无压缩，骨窗观察sella及相邻骨结构完成。观点：垂体CT扫描没有异常。胸部CT扫描肺脏两个肺纹理明显分布异常，肺部实质渗出或占位性病变无。纵隔窗显示两个肺门没有增加，支气管通畅，血管和脂肪间隙明显，没有纵隔淋巴结。胸膜、肋骨和胸壁软组织没有异常。观点：胸部CT扫描没有异常。腰椎(颈椎、胸椎)椎间盘CT扫描水平扫描有L3/4-L5/S1椎间盘突出或扩张迹象，硬膜囊和双侧神经根压迫无，硬膜囊前脂肪间隙。黄色韧带没有肥大，两侧的大腰部对称不膨胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎间小关节骨未见异常。定位片见腰椎生理弯曲的存在。意见：L3-S1腰椎(颈椎、胸椎类似)椎间盘CT异常。上腹部CT扫描平扫显示，肝内异常密度灶，表面光滑，间质比例调整，肝脏宽裂，肝内外胆管扩张。胆囊不大，壁不厚，没有高密度灶，胰腺大小形态没有异常。脾脏不大，质量均匀。后腹膜没有淋巴结肿大。强化后，肝、胆囊、胰腺、脾脏没有异常强化的灶。意见：肝、胆、胰、脾CT扫描没有异常。男性骨盆CT扫描显示前列腺没有增加，表面光滑，密度均匀。强化后，前列腺强化均匀。膀胱充好，壁不厚，没有高密度的炉子。膀胱精囊角呈锐角。骨盆内脂肪间距明显，没有明显的异常密度电饭锅及扩大淋巴结。意见：骨盆CT扫描没有异常。女性骨盆CT扫描显示，子宫表面光滑光滑，子宫密度均匀，膀胱充好，壁不厚，没有高密度的炉子。骨盆内脂肪间距明显，没有明显的异常密度电饭锅及扩大淋巴结。强化后子宫强化均匀。意见：骨盆CT扫描没有异常。双肾CT扫描显示双侧肾上腺形态、位置和大小没有异常。两个肾轮廓清晰，柔软，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩张，无高密度灶，肾脂肪间隙明确，脊椎软组织肿胀。强化后没有双侧肾，肾上腺异常强化灶。意见：双侧肾，肾上腺CT扫描没有异常。4、异常CT报告，脑出血右(左)侧基底核见大片状高密度出血阴影，大小约0.0 * 0.0厘米，边缘低密度水肿；右(左)侧脑室压缩变形，中心线结构稍左(右)部分。意见：右(左)侧基底节脑出血合并周围水肿。腔隙性梗塞双侧基底核小低密度影，边缘低。脑室系统没有扩大，脑沟、裂缝、游泳池没有扩大，中线结构位于中心。意见：双侧基底节区蛛网膜下腔出血鞍、脚间池、环池、纵向裂池和双侧侧裂池高密度铸造，脑实质密度平衡，没有明显的异常密度阴影；每个脑室系统没有异常，中线结构位于中心。没什么特别的。意见：蛛网膜下腔出血，注意检查。胶质瘤右前额叶呈不规则形态，边缘不清楚，内可见斑点高密度钙化，肿块最大水平约3cmx4cm，注射造影剂后轻度不等强化，不规则支炎水肿区周围，相邻脑沟，脑回延，右侧脑室压缩变形，中线结构向左移动。意见：考虑胶质瘤的右额叶占位性病变。鼻咽癌鼻咽不对称，见右侧，不规则软组织肿块，鼻咽腔内隆起，边缘接口不清楚，最大水平约3x4cm，咽肌肉组和咽空间模糊，颅底骨无明显损伤，左鼻咽无明显异常。意见：右侧鼻咽占位性病变-鼻咽癌。结核右肺尖，后端参考斑点，纤维条稍高密度阴影，边缘不明显；肺野锐化，肺纹理正常，肺没有实质性病变。双侧叶，支气管开放。纵隔组织间隙没有扩大淋巴结。双侧胸膜没有增厚。胸腔里没有积液。胸腔内所有骨骼均无骨损伤，胸腔形态正常。意见：右侧上肺叶、后结核、慢性支气管炎、肺气肿二次双肺感染胸前、后直径增加。双肺透明性增加，肺纹理稀薄，出现障碍。双肺的上叶端可见多个肺泡。在右肺下叶的基底、左上叶的舌和下叶的各个部分，可以看到斑点实像和纤维条阴影。肺动脉没有增生。心灵没有异常。主动脉壁钙化。双肺门和纵隔没有淋巴结增加。双侧胸腔没有积液。意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发性双肺叶感染，左肺明显。，肺癌右上肺叶，后叶约5.6*4.2cm范围内的不规则支叶肿块可见，边缘模糊的短支杆较多，远右肺的上叶部未伸展，相邻肋膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，中支气管，中下部叶的闭合性室变。右肺门，气管切开，主肺动脉窗，气管前腔静脉后肿胀淋巴结，部分融合。左肺没有异常。双侧胸腔没有积液。意见：右侧上肺叶，后肺癌，肋骨膜侵犯，纵隔多淋巴结转移。右肺闭塞炎，内肠。肝血管瘤肝右叶前部约3 * 4厘米大小，不规则形态的占位性病变。动脉期、静脉期及平衡期增强扫描显示病变从周围向中央推进的强化。没有肝内胆