住院病历评分表

夹江康复医院住院病历评分表受试者：内科名称：性别：年龄：住院号：项目质量和数量应该被确定、评估和校准应该得分初步评估扣分从最终评估中扣分主页和过梁杆1.第一页的所有项目都是必填的。如果一个项目是空白或不完整的，每个项目将减少0.2分，各级医生不可用。每个签名或代理人扣0.5分，每个错误扣12分。2.缺少传染病报告标志减1分3.病历中过梁栏未按要求填写，每处扣0.2分。5分进入医院纪念记录30分一个项目限期1 .一般信息项空白或填写错误每项减0.2分2.未按规定时间完成录取记录扣1分，未注明时间、地点的各一份少1分1分主诉1.应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减12分，诊断约会的主要抱怨(除了那些没有症状的)减少了2分。2.主诉不能导致首次诊断减少12分，主诉不完整(包括症状或符号及其持续时间)减2分5分病历1.病史不能与主诉密切结合，减2分，发病时间、原因或诱因如果描述不清楚，每处扣1分。2.主要症状的发生、发展和变化过程(包括院外检查和诊断治疗)条件)描述不清减3分3.缺乏与本次入院的鉴别诊断相关的重要阴性症状和体征的记录2分，如有重要遗漏减3分4.四项记录中有一项缺失，扣2分；记录或描述不完整，扣12分。8分身体检查1.四项生命体征每一项缺失，扣0.5分，一般体检项目缺失，扣1分。1分；缺少一项重要制度检查减3分；舌象和脉象缺失项目减2分2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征和诊断有清除的负面迹象减少3分。3.专业考试遗漏扣24分6分诊断无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分扣3分，诊断不及时扣1分；二次诊断有重要遗漏的，扣1分；一级诊断和二级诊断顺序不正确，扣1分；没有中医病证诊断的，每项减4分。8分签名没有医生签名的初始诊断和入院诊断将各减少1分，超过48小时的上级医生批准将减少1分。2分疾病成纪念记录33分第一次课程记录1.第一个病程记录由非治疗医生或值班医生书写减5分，第一个病程行程记录 8小时减2分钟。未按规定记录时间减1分2.首诊病程记录缺乏病例特征、中医疾病辨证依据、西医诊断依据根据必要的疾病和辨证诊疗方案，每项减2分5分符号名字和当.的时候限制1.日常课程记录没有注明记录的日期和时间减1分，记录人没有签名。名称，每项减0.5分2.每日病程记录上级医师未按规定时间签字，每项减1分。如果术前讨论和手术记录单上没有记录，扣2分，并出具手术记录单。由第一助理书写，没有外科医生签名减1分3.麻醉总结前，麻醉记录单无麻醉师签字扣1分4.未能在规定时限内完成各种病程记录每次扣12分5.各种必要的知情同意书无医生签字扣1分，无患者或委托人的签名减3分3分项目质量和数量sho7.术前总结内容不全减12分。手术前无残疾报告减5分8.患者拒绝医生出具的检查和治疗，且病程记录缺乏详细记录及患者或其家属。评语减3分9.外科医生或第一助手(外科医生应签字)写的手术记录不符合要求减13分10.危重患者无抢救记录扣5分，诊疗操作未及时记录扣2分11.入院后超过72小时无入院诊断，扣3分，超过1周无临床诊断，科室不在。讨论记录减少了3分。12.不合理用药：每部分12分13.没有必要的知情同意，委托书减10分，书写不规范减35分14.出院前24小时内无医生治疗的患者出院内容的病程记录减少2分25分出院(死亡)记录1.未按规定时限(24小时内)完成出院记录，死亡记录减1分，出院(死亡)记录中缺少项目或内容不完整扣1分，缺少上级医生签字扣1分。2.未能明确解释出院医生的建议(包括向患者及其家属解释的注意事项等。)乘以12分，无医生签字减2分5分医疗建议1.当医生的医嘱被取消时，“取消”一词没有用红墨水笔标记，签名每次减少1分，并且没有标记时间和点每次降低0.5分2.医嘱单缺少医生签名、录入人签名、执行时间和执行人签名，各减0.5分3.重要命令的遗漏(有抢救记录而无抢救命令或在抢救过程中发出口头命令未及时记录的疾病在治疗过程中，治疗记录有变化，但治疗顺序没有变化，没有出院或危重疾病、死亡顺序等。)每项减13分5分辅助辅助检查1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减少13分，缺乏必要的辅助检查或如果检查不及时，有一项缺失，将降低1-3分，影响诊断和治疗，将降低2-3分，并进行各种辅助检查。检查申请表缺少检查日期和医生签名减0.5分2.病历记录了住院期间的辅助检查结果，但没有报告辅助检查的结果单减12分3.各种辅助检查报告书写不规范扣2分，粘贴不整齐或缺少标记扣0.5分5分医院感1未填写(即空表)减3分，少漏感染3分2.未及时填写表格的地方扣0.1分3 .医院感染病原学(细菌)未检查扣1分3分护理工具按护理文书质量评定标准分10分其他人1.字迹模糊、交叉网格书写或每页3个以上打字错误减0.5分2.表达模糊，明显病句，标点错误，每处减0.5分。上级医生没有用红笔修改病历。如未注明修改日期，未签署全名，每处扣0.5分。如果修改太多，病历的整洁会明显受到影响。12分3.书写中的错别字没有在错别字上画双线。每点减少0.5点。人们发现刮、粘、涂，粘贴等方法掩盖或去除原笔迹的，每处减3分4.未按要求书写的，每项减0.20.5分5 .医疗文书按规