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冠状动脉造影基本知识Coronaryangiography,Oneofthemhashadheartsurgery2monthsago,Oneofthemhashadaheartoperationyesterday,1993-1997stentsbecomecommonplaceandeliminatemanycomplications.,冠脉介入治疗的基本过程,血管途径的建立冠脉造影，对病变充分评价选择指引导管并沿0.0350.038英寸导丝送至左冠或右冠开口，调整好同轴性选择PTCA导丝，塑形后经指引导管送入体内，通过靶病变后送至血管远端选择球囊沿导丝送入后扩张病变选择支架植入即刻造影结果的评价,血管入路的建立,1.股动脉途径：在股骨头中下1/3处进行穿刺。该处和腹股沟韧带下2至3cm处相对应。一般于利多卡因局麻下在腹股沟皮褶下2cm采用改良的Seldinger技术进行穿刺，并留置血管鞘。2.肱动脉或桡动脉途径。,穿刺途径：经股动脉、桡动脉、肱动脉,血管穿刺过程,穿刺成功后搏动性血流从穿刺针流出,送入0.0350.038英寸导丝,血管穿刺过程,沿导丝将血管鞘送入,撤出导丝和鞘芯,血管穿刺过程,冠脉造影投照体位的选择,CoronaryArteries,RightCoronaryOstia,LeftCoronaryOstia,AorticValveCusps,左冠状动脉,右冠状动脉,常用投照角度,RAO(右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位):增强器在病人的左上方CRANIAL(头位):增强器靠近病人的头部CAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部LATERAL(侧位):增强器在病人的侧面,左冠：右前斜加头位（右肩位）,右前斜位加足位（肝位）:左冠,后前位:左冠,左前斜位加头位:左冠,左前斜位加足位（蜘蛛位）:左冠,左侧位:左冠,右冠左前斜位似字母“C”,右冠右前斜位似字母“L”,理想的血管造影投照体位,LAO45RAO30LAO30/Cr30LAO30/Ca30RAO30/Ca30RAO30/Ca30RAO30/Ca30RAO60/Cr30RAO30/Cr30,冠状动脉的主要分支,左冠系统左主干开口于左主动脉窦，分为左前降支和左回旋支左前降支的主要分支包括对角支和室间隔支；左回旋支的主要分支包括钝缘支、左房支以及左室后支右冠系统右冠状动脉起源于右主动脉窦，主要分支依次为圆锥支、窦房结支、右室支、后降支和左室后侧支等,LeftCoronaryArtery,Consistsofthe;LeftMainLeftAnteriorDescending(LAD)CircumflexSuppliesbloodtotheanterior,superiorandapartoftheposteriorportionoftheheart,TheLeftMain,Averagelength:2to20mmAveragediameter:2to6mmDividesinto:(LAD)LeftAnteriorDescendingarteryAnterior2/3oftheLeftventricleAnteriorportionoftheRightVentricleApexLateralInferiorwalloftheLeftVentricleAnteriorwalloftheRightVentricleRightAtriumPosteriorportionoftheSeptumSAConusSANodebranchAVNodebranchAcuteMarginalPosteriorLateralorPLAPosteriorDescendingorPDA,右冠,左室后侧支,后降支,左回旋支,钝缘支,左前降支,对角支,左主干,间隔支?,中间支,左前降支,对角支,钝缘支,左回旋支,左主干,左前降支,?,左回旋支,钝缘支,左前降支,左主干,右冠,后降支,左室后侧支,锐缘支,圆锥支,后降支,左室后侧支,右冠,圆锥支,后降支,?,右冠,锐缘支,左前降支,钝缘支,第1钝缘支或中间支?,左回旋支,间隔支,右冠,后降支,锐缘支,左室后侧支,常用冠脉造影导管,3.0,4.0,5.0,Judkins左,P,S,P=第一弯曲S=第二弯曲,头端长度=P-S距离(cm),Judkins右,S,P,头端长度=P-S距离cm)P=第一弯曲S=第二弯曲,3.0,4.0,5.0,S,P,T,1.0,2.0,3.0,头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲,Amplatz左冠,T,S,P,1.0,2.0,3.0,头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲,Amplatz右冠,指引导管的选择,器械选择：指引导管,JL4.0,EBU4.0,其他:AL,左冠（正常开口）,AL1.5,EBU3.5,其他：FL/JL3.5,左冠（开口位置较高）,左冠（向下开口）,JL4.5,其他:ShortAmplatz;ElGamal,SL4.5,FL3.5,其他:Champ1.5;MAC,EBU3.5,左冠（向上开口）,器械选择：指引导管,FL4.0,其他:JL4.0;EBU4.0,AL2.0,左冠（左主干较长）,SL3.5,SAL2.0,其他:EBU3.5,左冠（左主干较短）,器械选择：指引导管,JR4.0,其他:ElGamal;ECR;ShortAmplatz,MB1,右冠（向下开口）,SCR4.0,HS11,其他:JR3.5;MAC3.5;Champ0.5,1.0;HockeyStick1,右冠（ShepherdCrook）,器械选择：指引导管,至LCX静脉桥血管,LCB,其他：Champ2.0,MB1.0,MAC,EBU,RCB,其他：SR4.0MB1.0,至RCA静脉桥血管,LCB,IMA,内乳动脉桥血管,桥血管,冠脉病变的评价方法,肉眼估测计算机定量分析血管内超声血管生理功能的评价冠脉内血流速度的测定；冠脉内压力的测定,冠脉造影狭窄程度的表示和判断,冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄，减少9/10称为90狭窄，完全闭塞即100狭窄。狭窄直径减少50，相当于横截面积减少75。,冠脉狭窄程度的临床意义,冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血,狭窄的判断,血管直径,血管横截面积,2/3=67%,1/2=50%,1/3=33%,90%,75%,50%,直径法,面积法,定量冠脉造影分析(QCA),PCI手术成功的判定,血管造影成功（angiographicsuccess）操作成功（proceduralsuccess）临床成功（clinicalsuccess）,血管造影成功,成功的PCI使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前，一致公认的成功定义是残余狭窄小于50，且获得TIMI3级血流（血管造影评价）注：然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的使用，残余狭窄小于20%已经成为理想血管造影结果的临床基准。,操作成功,操作成功是指PCI达到血管造影成功的标准，同时在住院期间无主要临床并发症（如心梗、死亡、急诊CABG）注：对操作相关的心梗的定义尚存在争论。常用的定义是新出现的Q波和CKMB升高超过阈值水平。然而几个研究已经证实CKMB比正常上限升高3至5倍的非Q波心梗有临床意义。因此一般认为不伴Q波的CKMB,cTNT明显升高也说明有PCI并发症的存在。,临床成功,近期临床成功：患者达到血管造影和操作成功后，心肌缺血的症状和体征缓解远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上,基本的病变类型及其定义,长病变和弥漫性病变,根据美国ACC/AHA1988年的冠状动脉形态学分类标准，靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为弥漫性长病变弥漫性冠状动脉疾病：至少1/3的血管存在3处或3处以上大于50的狭窄,长病变的PCI术特点,长病变多见于糖尿病患者和老年患者往往涉及分支血管往往涉及成角病变，增加操作难度和并发症长病变管径逐渐变细，选择支架和球囊时须注意斑块负荷重，易导致夹层和撕裂等并发症，再狭窄发生率较高,分叉病变,分叉病变,定义：分叉病变指主干血管和分支血管开口存在大于50的狭窄。其发生率在4至16左右血管的分叉处由于湍流和剪应力的增高，容易发生动脉粥样硬化。大多的分叉处病变累及左前降支和对角支的分叉处分叉病变是PCI中最具挑战性的病变之一,铲雪效应,分叉病变:分支闭塞(SBO)的危险性,分叉病变的分类（1）,Y型病变:分支和主支之间的成角70（导丝进入分支较为困难，但斑块移位不显著）,分叉病变的分类（2）,I型:“真正的”分叉病变II、III和IV型:“假性”分叉病变（对近端病变的治疗常使斑块移位进入分支）,分叉病变,1型分叉病变:被称为“真正的”分叉病变，累及分支近端和远端的主支以及分支的开口,分叉病变,2型分叉病变:累及分叉处的主支，但不累及分叉的开口,分叉病变,3型分叉病变:位于分叉近端的主支,分叉病变,4型分叉病变:位于分叉每个分支的开口处，而分叉近端没有病变。4a型分叉病变:病变在主支的分叉后开口。4b型病变:“分支开口病变,开口处病变,旋切后,左前降支开口病变术前,开口处病变,主动脉开口处病变：累及主动脉与右冠状动脉、左主干或大隐静脉桥血管交接处的病变分支开口处病变：累及大的心外膜血管及其主要分支交接处的病变。事实上，非主动脉开口处病变属于分叉病变范畴其他：也有将开口处病变定义为位于血管开口3至5mm内的病变,开口处病变的PCI特点,一旦出现并发症可很快发生严重后果病变位于血管入口，造影评价有时较为困难冠状动脉开口处管壁中层平滑肌比较发达，因此病变较硬，容易发生弹性回缩对左前降支或回旋支开口处病变进行介入治疗时，有可能影响其中一支的血流，因此操作时技术要求比较高,左主干病变,左主干病变,定义：指冠脉造影显示狭窄50的左主干病变，其发生率为5左右。左主干病变通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放射治疗以及导管损伤等所致。药物治疗的效果差，外科手术是左主干病变的首选治疗,无保护左主干病变的PCI,单纯球囊成形术效果差无保护左主干支架术即刻效果好、成功率高中期结果好，再狭窄率与其他血管相似对经验丰富者PCI可作为外科手术有效的替代治疗措施,无保护左主干PCI指征,临床急诊，例如急性心梗合并左主干闭塞，冠脉介入治疗时的左主干闭塞并发症由于同时存在其他严重疾病使外科治疗危险性增高或不能手术（如肝肾功能衰竭等）左主干远端病变累及左前降支或回旋支开口，其中一支血管细小或完全闭塞；左室收缩功能无明显减退;左主干病变适宜冠脉支架治疗（左主干开口或中段病变，且病变局限无钙化）；左室收缩功能正常左主干病变伴弥漫性多支病变且不能行外科手术者,钙化病变,冠脉造影判断钙化病变的发生率为20%，如果用血管内超声检查可高达75钙化病变球囊扩张时夹层发生率高严重钙化使球囊和支架通过病变变得困难一般讲，钙化严重的粥样斑块即使使用20atm以上的高压球囊扩张也不能充分地将病变扩张，甚至可能产生血管破裂等严重并发症旋磨可以提高钙化病变的手术成功率,近段血管扭曲和成角病变,极度扭曲病变,成角病变右冠“牧羊鞭”,近段血管扭曲,扭曲病变的定义：病变近段有2处或以上弯曲75度；至少1处弯曲90度；也有根据靶病变近段血管大于45度的弯曲数目分级无或轻度扭曲：近段血管存在0至1个弯曲中度扭曲：近段血管存在2个弯曲重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上弯曲,成角病变的定义,成角病变的定义：多数研究者将病变处血管成角45度定义为成角病变；也有根据病变处成角的大小进行分级轻度成角：小于30度中度成角：45至60度严重成角：大于90度,扭曲和成角病变PCI特点,近段血管扭曲病变的PCI成功率低，并发症发生率高，其失败的主要原因时导丝、球囊和支架不能通过病变。成角病变介入治疗的并发症率高，主要因为容易发生内膜撕裂和血管急性闭塞，尤其是重度成角病变，发生原因主要是球囊或支架扩张时使血管拉直造成球囊两端的内膜撕裂,慢性完全闭塞病变,慢性完全阻塞病变,定义：慢性完全闭塞病变（CTO）通常指0级TIMI血流，阻塞时间在1个月以上的病变。,慢性完全闭塞病变的PCI特点：,尽管目前技术已经有所进步，CTO病变仍然具有相当的挑战性占全部PCI术的20%成功率低：70%以下在转送外科进行CABG患者中占相当比例（尤其是单支血管旁路手术）即使成功打通，其再狭窄率高（高达50%）,慢性完全闭塞病变：组织学,一些解剖成分:动脉粥样硬化斑块血栓：可能是结构和形成时间均一致的血栓或不同层次和不同时期形成的血栓，伴有纤维内膜增殖血栓的质地对PCI手术的成功与否至关重要。病变越是陈旧和纤维化严重，安全通过病变的可能性就越小,慢性完全闭塞病变：PCI术适应证,应当权衡病变处理的困难性（尤其是病变的形成时间和闭塞长度）和病人可能从血管再通后的获益（靶血管引起的症状以及受累心肌大小）,CTOs:首先不能对病人有害!,只有一种情况对病人有益：成功再通可以出现很多对病人有害的情况夹层穿孔使侧枝功能受损侧枝循环闭塞远端栓塞分支血管损伤手术时间长出血、血管并发症,病变的选择,病人是否具有能从血管再通中获益的依据?劳力型心绞痛心电