脓毒血症病例讨论

。1.败血症，杨晓晓，2，1例共享2种脓毒症的诊断和治疗，3，1，案例共享，4。患者薛某，女，29岁，已婚，汉族，河北省霍鲁县人，患者一般情况：嘿。5、2015年3月18日因发热4天，呼吸困难1天入院，主诉：6、体检：40；P:171次/分钟；R:34次/分钟；BP:58/22mmHg，浅表淋巴结未触及肿胀，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清晰，双肺可偶尔听到喘息声。心脏和腹部的体检没有发现明显异常。既往病史：无“高血压”、“糖尿病”和“冠心病”病史。剖宫产分别在2007年和2011年进行。无输血史、无药物和食物过敏史、体检史和既往病史。7，血常规：白细胞25.77109/升，血红蛋白113g/升，肝功能：ALT 112 U/升，AT162 U/升，总胆红素46.7 umol/升，直接胆红素33.2 umol/升，白蛋白31.7g/升，辅助检查：心肌酶：肌酸激酶188U/L，乳酸脱氢酶465U/L，肌酸激酶同工酶40U/L电解质和肾功能：na 130 mmol/l，k 3.34 mmol/l，cl-90 mmol/l，肌酸306 mmol/L，尿素氮15.2mmol/L，辅助检查：9，辅助检查：胸片(2015年3月18日，河北医科大学第四医院):右侧气胸，右侧下肺部炎症。嘿。嘿。10、中毒性休克、败血症、多器官衰竭(循环、肾脏、血液疾病)引起的右脓胸感染，初步诊断：嘿。11、对右胸腔积脓患者进行右胸腔闭式引流，可抽出气体和黄褐色胸腔积液，连接负压吸引箱持续引流患者高热，波动约39.0，药物和物理相结合冷却患者休克状态，采用液体复苏(24小时注射约9000毫升液体)和血管活性药物升压。根据血气分析和电解质条件校正酸碱平衡和电解质紊乱。血压可维持在110/60毫微克左右。诊断和治疗程序如下：嘿。12.病人呼吸急促，无法躺下。血气分析显示为一型呼吸衰竭。气管插管和呼吸机辅助呼吸于2015年2月20日进行。对低尿、高肌酐和肾功能不全的患者进行血液滤过治疗。病人病情危重，患有多器官衰竭。他被转到重症监护室接受进一步治疗。积极治疗后，呼吸机辅助呼吸于2015年3月24日停止，导管改为吸氧。CT检查显示右侧包膜积液。进行了右胸穿刺和导管插入术，导致黄色胸腔积液。过程很顺利。吸完痰后，拔出气管导管。病人咳得很厉害，没有明显的声音嘶哑。给予强化雾化吸入治疗。患者的肌酐逐渐降低，尿量可自动增加，肾功能恢复，血液净化治疗停止，股静脉导管拔出，止血充分。患者右上胸腔引流管持续无气体排出，胸片显示右侧气胸消失，右侧皮下气肿明显好转。病人被从右胸引流管中拉出，转到我科，继续接受抗感染和清热解毒治疗。治疗后，患者病情稳定，偶有低烧，无胸闷等不适。诊断和治疗过程：脓毒症，与脓毒症相关的几个概念，严重全身感染和感染性休克的治疗指南，15，与脓毒症相关的几个概念。全身炎症反应综合征(SIRS)是指由不同原因的严重损伤引起的全身炎症反应，具有至少2种以下临床表现：1 .体温大于38或小于36。2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于每分钟20次或换气过度，二氧化碳分压小于32毫微克；4.白细胞计数大于12000或小于4000，或未成熟(杆状核)中性粒细胞的比例大于，18，败血症，与败血症有关的几个概念严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，19，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，液体复苏，病因诊断，抗生素治疗，传染源控制，血管活性药物，激素，重组人活化蛋白，血液制品的应用，机械通气，镇静，镇痛，肌肉松弛，血糖控制，血液净化，碳酸氢钠的应用，深静脉血栓形成，预防应激性溃疡。b .在使用抗生素进行病原学诊断之前进行适当的培养；疑似导管相关感染；至少2个血液培养物(血液收集体积)；一个来自外周经皮穿刺，一个来自导管，除非导管插入2小时)传染源。21，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南；c .应在通过抗生素治疗诊断出严重感染后1小时内立即进行静脉抗生素治疗。(离开培养后的应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌(广谱)，注意药效学和药代动力学。从经验疗法到目标疗法的转变。持续追踪病原变化。22，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，使用所有可能的方法控制传染源，以帮助发现感染点(成像、超声、手术、内窥镜检查等)。)。在确定感染病灶后，应尽可能进行引流、清创和清除感染病灶。血管内装置是一个可能的传染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。嘿。23，严重全身感染和脓毒性休克的治疗指南，推荐用于极度危重症、急性呼吸窘迫综合征、严重休克(需要在全容量复苏后用血管活性药物维持血压)、静脉泵3-4次或连续静脉泵7天的患者的氢化可的松静脉注射激素200-300毫克/天。24，严重全身性感染和脓毒性休克治疗指南，推荐高死亡风险患者使用重组人活化蛋白c。由多器官衰竭引起的急性呼吸窘迫综合征由APCHEI25脓毒症引起的休克脓毒症具有内在的抗凝血和抗炎特性。禁忌：严重出血风险。25，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南。红细胞仅用于输入Hb7.0g/dL的血液制品，达到Hb7.0-9.0g/dL的冠心病、急性出血和乳酸性酸中毒的明确适应症。中心静脉压达标后，中心静脉血氧饱和度仍低于70%，红细胞输注使HCT增加到30%以上。促红细胞生成素不推荐用于严重感染引起的贫血，但适用于肾衰竭。26，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，H。当FFP应用于血液制品且没有出血倾向或侵入性操作时，没有必要使用FFP校正简单的实验室凝血指标异常。当血小板低于5109/L5-30109/L50109/L时，不推荐抗凝治疗(抗凝血酶III)。27、严重全身感染和脓毒性休克的治疗指南。机械通气增加了氧气输送，减少了氧气消耗。急性呼吸窘迫综合征的保护性肺通气策略和肺复张。低潮气量、低平台压力、最佳PEEP、容许高碳酸血症、俯卧位(体位)呼吸机相关肺炎。离线。28，严重全身感染和脓毒性休克的治疗指南，J。对于肌肉松弛的危重患者，尤其是机械通气患者，镇静、止痛、镇静和止痛是必要的；镇痛之后是镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒可以在没有肌肉松弛的情况下尽可能多地使用，并且在必要时，应注意监测肌肉松弛深度和最小化使用时间。，29，严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，K .严重全身感染和脓毒性休克治疗指南，K .血糖控制始终将血糖水平维持在150毫克/分升(8.3毫摩尔/升)胰岛素和葡萄糖连续输注血糖监测频率在血糖稳定后4小时开始调整(每30-60分钟)，L .血液净化CVVH和间歇血液透析对急性肾衰竭危重患者肾脏替代治疗的效果相似。间歇性血液透析不容易忍受CVVH在稳定内环境和维持血液动力学方面的优势。CVVH在去除内毒素、炎性介质和细胞因子方面的作用，31.严重全身感染和脓毒性休克治疗指南。对碳酸氢钠应用的研究表明，当酸碱度降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的开发没有不利影响。当酸碱度高于7.15时不加碱的液体复苏是纠正酸中毒的关键。纠正严重酸中毒时，补充碱可能是合适的。但是，应该注意“少量次，而不是酸，而不是碱”的原则。32.严重全身感染和脓毒性休克治疗指南。预防深静脉血栓形成严重患者应接受低剂量肝素或低分子肝素治疗，以防止有肝素禁忌的患者发生深静脉血栓形成。建议采取物理措施，除非外周血管疾病血小板减少症、严重凝血障碍、急性出血和近期颅内出血与高危因素相关，如既往深静脉血栓形成史，建议联合应用药物和器械。33，严重全身感染和脓毒性休克的治疗指南，o .应激性溃疡的预防所有严重感染或脓毒性休克的患者应常规预防应激性溃疡的发生；H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂之间没有直接的比较研究。过量产酸引起的细菌移位和逆行感染问题值得关注。早期肠内营养的益处。脓毒症患者情况危急，变化迅速。密切观察患者病情和生命体征的变化，如血压、血氧饱和度、心率等的变化。密切关注及时提交检查的生化、血气分析和凝血功能检测报告，并及时向医生报告，以便医生及时调整治疗方案。在患者治疗中实现医疗协调与合作。心理护理患者大多有不同程度的恐惧。良好的心理康复护理关系到患者的积极配合和训练，对促进康复过程起着重要作用。护理人员应耐心倾听，及时给予心理咨询，尊重患者，满足患者的情感需求，消除患者的悲观情绪。用乐观自信的心态激励患者正确对待疾病，积极治疗疾病。护理人员应真诚对待患者，使患者对护理人员有信任感，并能与护理人员谈论身体不适和心理恐惧。他们应该在良好的心理状态下配合医生的治疗。3.脓毒血症患者的口腔及会阴护理口腔及会阴皮肤粘膜易被感染和溃烂，口腔及会阴皮肤应保持清洁。清洁皮肤时，水温为40。也可以用新洁尔灭清洗，保持衣物干净整洁，经常翻身，避免长期局部压迫，做好双向护理。压疮护理病人往往容易出现会阴和臀部压疮。治疗和护理应采取以下措施：定期翻