外科肝胆管结石病急性发作期中医临床路径（2017年版）

肝胆管结石病急性发作期中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为肝胆管结石病急性发作期的住院患者。一、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010），黄疸（TCD编码：BNG020）。西医诊断：第一诊断为肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中医内科学（张伯礼,薜博瑜主编，人民卫生出版社，2012）“胁痛”、“黄疸”。（2）西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组（中国肝胆管结石病诊断治疗指南，人民卫生出版社，2011版）。2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。肝胆管结石病急性发作期常见证候：肝胆蕴热证肝胆湿热证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为肝胆管结石病急性发作期。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）、黄疸（TCD编码：BNG020）或肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)的患者。2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一。3.中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。5.患者愿意接受本治疗方案。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，密切注意生命体征变化，注意证候的演变。（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆为主。（2）肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下为主。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其他中医特色治疗依据病情需要选择各科临床验证有效的特色疗法，如：（1）针灸治疗（2）中药肛门滴注治疗4.内镜治疗 根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用内镜治疗，放置鼻胆管、胆管支架等。5.西药治疗 症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。6.护理调摄要点（九）出院标准1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。2.无需继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1.发现肝胆管结石病已并发为胆管恶性肿瘤者退出本临床路径。2.中医辨证由肝胆蕴热证或肝胆湿热证演变为肝胆热毒证者退出本临床路径。3.演变为重症梗阻性化脓性胆管炎退出本临床路径。4.病情加重，出现感染性休克、肝脓肿、多脏器功能损害等严重并发症时退出本临床路径。5.ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等退出本临床路径。6.因患者或家属的意愿而影响本临床路径的执行者退出本路径。二、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为肝胆管结石病急性发作期(TCD编码：BNG010、ICD-10编码: K80.508)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：14天 实际住院日： 天时间 年 月 日（入院第1天）主要诊疗工作病史采集和体格检查采集中医四诊信息完成病历书写进行中医证候诊断急诊检查申请评估患者全身状况及合并症完善常规检查向患者或其受托人交待病情重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理禁食或流汁中药汤剂中成药西药治疗 原剂量 剂量增加 剂量减少针灸治疗中药肛滴吸氧（必要时）测BP、P、R Q2H（必要时）临时医嘱血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱，感染性疾病筛查、肿瘤标记物、血气分析（必要时）肝胆胰脾超声、心电图、胸片超声心动、肺功能、腹部CT、MRCP（必要时）必要时鼻胆管引流或胆管支架主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教静脉抽血、标本采集饮食指导、心理护理生命体征监测定时巡视病房止痛、降温等对症处理病情变异记录无 有， 原因:1.2.责任护士签名时间医师签名时间时间 年 月 日 （第23天） 年 月 日 （住院第47天）主要诊疗工作上级医师查房，明确下一步诊疗计划完成入院检查根据化验检查结果评价主要脏器功能完成当日病程和查房记录向患者或其受托人交待病情、诊疗计划上级医师查房完成三级查房记录确定诊断、评估病情胆道影像评估疗效评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录新的诊疗措施向患者或其受托人交待病情、疗效、诊疗方案重点医嘱长期医嘱相关脏器功能的维护临时医嘱：继续完善相关检查根据检查结果确定新的检查项目相关科室会诊西药治疗 原剂量 剂量增加 剂量减少必要时鼻胆管引流或胆管支架血及胆汁微生物培养长期医嘱新的治疗措施饮食调整西药治疗原剂量 剂量增加 剂量减少临时医嘱：复查血常规复查肝功、电解质复查胆道影像检查主要护理工作病情监测协助完成相关检查止痛、降温等对症处理基本生活和心理护理定时巡视病房基本生活和心理护理观察患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.责任护士签名时间时间医师签名时间时间日期 年 月 日（住院第810天） 年 月 日（住院第1112天） 年 月 日（住院第1314天，出院日）主要诊疗工作疗效观察和评估胆道影像评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教疗效观察和评估中医辨证及方药调整明确下一步诊疗计划复查异常化验指标向患者或其受托人交待病情、疗效、下一步诊疗计划对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重点医嘱长期医嘱：饮食调整护理级别调整治疗措施调整西药治疗原剂量 剂量增加 剂量减少临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）胆道影像检查（必要时）异常脏器功能的复查长期医嘱：饮食调整护理级别调整治疗措施调整西药治疗原剂量 剂量增加 剂量减少临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）胆道影像检查（必要时）异常脏器功能的复查鼻胆管拔除、支架取出（必要时）长期医嘱：停止所有长期医嘱临时