风湿免疫病的血液学变化及治疗进展.ppt

风湿性免疫疾病的血液学变化和治疗经过，免疫异常，血管炎症，系统损伤的疾病。RA、SLE、AS、PAN、SD、PM/DM等风湿病在血液系统中的变化很常见。早在1966年，卡特赖特就合并组织疾病、慢性感染和恶性肿瘤引起的贫血，总结为慢性疾病贫血。近年来，对风湿病的血液学变化进行了更深入的研究，随着病因的查明，治疗的进展也得到了促进。现在免疫风湿病的血液学变化和治疗进展分为两部分。第一部分：免疫风湿的血液学变化，作者在河北医科大学第三医院，截至2000年1月，未完全统计各种免疫风湿性风湿性关节炎383例，主要为强直性脊柱炎(AS)175例，风湿性关节炎(RA)104例，全身性红斑狼疮，风湿性血液学的一般变化，注：RA:类风湿性关节炎，JRA:幼年类风湿性关节炎SLE:系统性红斑狼疮，PM/DM:多发性肌炎/皮肌炎，SD:硬皮病可能表现为贫血、白细胞减少、血小板减少等。胡适美等报道(中国实验血液学杂志，2004年aprii，12 (2) :170-3) 58例，血液学以上50例(86.2%)，贫血(70.7%)，血小板减少二期或三期以上41例(70.7%)。骨髓检查显示，30例为23例为骨髓增生活性，7例为发育不良。经b超发现脾脏肥大(65.8%)25例，Coombs检查3例为阳性(12.0%)。在16/22例血小板减少患者中，PAIg增加(72.7%)。最后，作者指出，SLE患者经常出现血液学异常，骨髓增生活跃时，外周血中2个以上的系统减少。我院73例髌韧带患者中，血液学异常者为44人(60%)，主要贫血24例(32%)，白细胞减少症(11例(15%)，血小板减少症9例(12%)。病情活动的时间更长。血液系统异常也经常是SLE的第一个临床症状。(a)贫血1，发生率：5098 00年汕头大学第二附属医院报告205例SLE在146例(71.2%)中出现了一个以上的血液学变化。贫血(61.9%):肾性贫血、上消化道出血引起的出血性贫血、狼疮性贫血WBC 8856(33.2%)BPC润(25.9%)全血球14.1%(2)净红色计数低。(1)肠铁吸收率但吸收的铁不参与合成Hb，肝脾(2)铁利用率3)血浆铁转化率(4)骨髓细胞活性(5)RBC寿命combs()脾脏肥大(1)RBC表面的Ig和补体，(AIHA也有温度抗体IgG类型，IgM和IgA)，SLE和溶血性贫血主要与根据淋巴细胞介导的免疫反应产生抗造血祖细胞抗体、抗红细胞生成激素抗体等相应的抗体有关。 (2)抗体封装的RBC被具有Fc段受体的脾脏巨噬细胞和补体的组合破坏，引起贫血。(b)白细胞异常症5060%的人贫血后有WBC。与风湿病的活动、药物治疗、自身抗体、骨髓功能有关。据报道，髌骨血液循环有抑制粒细胞生成的因素。(c)血小板异常为25% 50%，同时轻度血小板减少20% 50%，SLE伴有严重BPC血小板减少症的发病机制伴随着药物因子、病毒感染、脾脏滞留、自身免疫等因素。重要的原因是由于血小板抗体，通过骨髓病理学和涂片检查，sled的巨核细胞成熟障碍可能发生在巨核细胞祖细胞之前或造血干细胞阶段。Masataka .据k等报道，arthitisrhemum . 2000 . 463:148-2159在SLE和血小板减少症患者的血清中检测出抗血小板减少素受体抗体。该抗体阻止造血干细胞分化的血小板生成素(TPO)，阻止了向巨核细胞的分化，从而在巨核祖细胞级别抑制了SLE患者巨核细胞的生成。此外，在SLE和血小板减少患者血清中检测出抗血小板，该抗体中和了TPO，降低了TPO水平，显着减少了巨核细胞的生成。血小板附着，聚集功能异常，(4)全血细胞减少，全血细胞减少约7%。在某些情况下，红细胞减少，伴有高烧，看到骨髓中成熟的组织细胞吞噬，就很容易误认为是“恶势力”。1998年IkaharaS。背部提出自己的免疫病是“干细胞病”。Sun Yat-sen医学学院报告16例活性SLE造血干/祖细胞株(GM-cfu)、红色(e-cfu)或巨核系统(MK-cfu)明显低于对照组。SLE支持造血干细胞/祖细胞的增殖和分化功能有障碍，造血干细胞/祖细胞本身有缺陷，SLE有造血干细胞异常的主张，通过临床造血干细胞移植，最近取得了很好的效果。近年来，一种称为“再生障碍性贫血”(AA)的特定治疗效果不佳的第二次免疫相关血细胞减少症(IRP)，通过骨髓Coombs检查，骨髓单核细胞结合自身抗体，注射肾上腺皮质激素和(或)大剂量丙种球蛋白，迅速恢复造血功能。这表明，如果发生b淋巴细胞功能异常亢进，可能会产生产生抗叔红细胞的自身抗体，如产生抗血小板的自身抗体，会引起自身免疫溶血性贫血，产生这两种血细胞的抗体可能会引起Evans综合症。这种病称为“免疫相关全血细胞减少症”(IRP)，是“自身免疫病(b淋巴细胞功能异常亢进)”。近年来，我们科发现，3例伴有全血细胞减少症的髌器在医院外误诊为“AA”，通过骨髓影像及骨髓活检及相关抗体检查，被诊断为SLE引起的第二次IRP。大剂量甲泼尼龙和静态c治疗后CR 2例，APBSCT后CR 1例。IRP诊断标准：两种或全血细胞减少，Ret和中性粒细胞比例不低。骨髓中红细胞的比例正常或高，容易看到红细胞造血岛。排除各种主要、次要血液系统疾病。骨髓单核细胞(bmm NC) combs检查阳性。CD5 B淋巴细胞明显增多。bcl-2高表达。强的松、大剂量静态c治疗有明显效果。骨髓增生异常的情况很多。骨髓纤维化是中性粒细胞和巨噬细胞释放的胶原酶水平。第二，RA的血液学变化，(a)贫血是RA最常见的关节外症状之一。造血功能基本正常，骨髓增生活跃或明显，红色，颗粒以进行细胞为主，可见细胞核发育不稳定，有核更常见，三期细胞素大小不同的空泡。我院104例贫血40例(38%)，大部分中、轻度贫血；白细胞减少9例(8.6%)，血小板减少2例(1.9%)。1，发病率：贫血主要是15%到70%的一般发病率，其次是20%到30%的出血程度。2000血液学研究所将贫血的RA 30例(56.7%)血小板减少7例(23.3%)，白细胞减少2例(6.7%)，2例，病因：RA中的贫血分为慢性贫血(ACD)，其，(1)铁代谢异常骨髓铁在单核-巨噬细胞系统(MMS)中抵抗过度，骨髓对贫血缺乏补偿。将RBC标记为放射性核素59Fe。注入慢性炎症的动物的核型确认59Fe停留在含有MMS的组织器官内。给RA患者注射也可以达到同样的效果。铁在MMS中被过度阻挡，铁重复使用障碍物。另外，拉患者分泌il-1，刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白，与转铁蛋白竞争，与铁结合。ACD可能与IDA在一起，与消化道慢性出血和铁吸收减少有关。(2)细胞因子作用的很多研究表明，细胞因子是诱发ACD的关键，细胞因子通过以下环作用，导致贫血。肿瘤坏死因子(TNF)对红色爆炸集落形成单元(bfu-e)有直接抑制作用，对红色系列集落形成单元(cfu-e)有间接抑制作用。Il-12在淋巴细胞产生的干扰素(IFN-)参数下，Il-1抑制骨髓bfu-e和cfu-e，转化生长因子(TGF-)抑制bfu-e。Il-1、TNF-和TGF-均抑制肿瘤细胞株中促红细胞生成素(EPO)的生成。最近的研究表明，IFN-能降低造血细胞的干细胞因子受体和EPO受体表达，通过Fas及其配体诱导红祖细胞凋亡。(3)骨髓对贫血缺乏补偿RA的骨髓对贫血的补偿能力下降。这不仅与胃细胞因子对造血的直接和间接抑制有关，还与细胞因子对EPO的抑制和EPO受体表达下调有关。(4)红细胞寿命缩短：据观察，注入正常人身体的RA患者的RBC寿命正常，而正常人的RBC注入RA患者后寿命缩短，RBC以外的因素导致红细胞寿命缩短，但其机制尚不清楚。(。(5)长期使用强的松和/或非甾体抗炎药和免疫抑制剂等，会导致营养代谢紊乱，T4转化为T3，导致甲质减少引起贫血。(b)出血1，RA的出血机制比较复杂，长期使用强的松和(或)非甾体抗炎药是导致胃肠出血的重要因素之一，大部分与IDA症状有关。2、在某些患者血清中，抗血小板抗体(pAb)与补体(PAC3)和CiC的增加一起出现，活性淋巴细胞诱导吞噬作用，吞噬破坏血小板，减少血小板计数。Green报告RA患者有狼疮抗体物质，Ballard报告血清中有因子抑制剂。(3)白细胞减少症RA在Felty综合征中中性粒细胞明显减少，病因不明。可能与外周血中的抗果球抗体有关。第三，其他风湿病的血液学变化，(a)结节性多动脉炎(PAN)，贫血主要是肾功能衰竭或消化道出血。可以看到白细胞增加和嗜酸细胞增加。(b)全身硬化(SD)第二例SD都贫血(100%)。数据显示，11.1%的患者患有贫血。其病因大部分与铁代谢紊乱有关，在少数情况下，肠毛细血管扩张导致出血，或小肠硬化性病变的影响吸收导致IDA。非tb 12吸收衰减也可以。15%的PM/DM贫血，大部分有其他次要病变。(4)强直性脊柱炎(AS)我院175例AS，贫血46例(26%)，轻度至中度贫血，血小板减少2例(1.1%)。(5)干燥综合征(SS)我院有SS 8例，贫血伴有4例(50%)，白细胞减少2例(25%)。第二部分：治疗进展，与风湿病相关的血液学异常治疗，要以原发病为根本，对血液学的其他变化也要适当治疗。一、正确合理使用糖皮质激素和非甾体抗炎药对胃肠道出血和血清铁蛋白60 g/l，应适当补充铁剂，预防和治疗感染。第二，贫血的治疗1，铁质治疗风湿有缺铁的证据时，需要辛律、利瓦斯等铁质补充剂，其容量小于原发性缺铁性贫血。rhEPO对慢性疾病性贫血的疗效确实适用广泛，容量要个性化。通常使用10000iH，3/W4至6W。(100-150/Kg/W)3，细胞因子为mGM-CSF150至300g/d7至14d皮下注射，4，alg CsA alg: 0.75mg/kg我国2003年底用HSCT治疗的sled达71例(其中2例为同种异体移植)。我院为SLE做了18例PBSCT，其中3例和顽固性血小板减少症，目前正在进行CR。第三，血液危机治疗，(a)急性溶血性贫血1，甲基强的松龙冲击加输血，后iv-CIX治疗常规给药方法：1000mg/d35d，静态分支，输血，后iv-CTX 2000(目前使用的中等容量甲强龙更多)下层供应法：30mg/Kg/d3d/20mg/Kg/d3d/10m/Kg/d3d/5mg/Kg/d3d，3，与免疫抑制剂血浆交换一起，对免疫风湿病引起的血液危机，即溶血性危机，血小板减少性紫癜等有迅速的效果。我们科从1991年6月到2000年9月，风湿性血液危机治疗：溶血性贫血20例，血小板减少性紫癜16例，共PE421人，1591人取得了良好效果。作用机制：抗体清除抗原清除CiC清除网状内皮系统阻断功能调节免疫功能，用法：PE前两周停用免疫抑制剂，前3天停用激素。PE为30-60ml/kg3d，在PE 3次后的6小时内，在CTX上按住12mg/kg/d3d，给糖皮质激素，最后给定静态30g2d，以后保持为CTX或pred。(b)血小板减少紫癜1，大都会冲击血小板2，iv-Ig3，PE免疫抑制剂4，VCR2mgivgH1/w4，5，youyn，tefferiandnagornedmann surg240 (2) 3336286-92报告25例血小板减少患者的胰腺切除，88%的早期PR或CR。此后，中央值追踪观察了6.6年，16人(