化疗致骨髓抑制的分级和处置方法PPT课件

化疗所致骨髓抑制的分类及治疗方法，张建辉，乳腺外科，大理市人民医院，1。概述，2。化疗诱导的骨髓抑制的分类、一般规则和意义。常用化疗药物有明显的骨髓抑制，4。化疗后贫血的治疗，大纲列表，5。预防化疗后感染和治疗粒细胞减少症，6。化疗后血小板减少症的治疗，综述：化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要副作用。骨髓抑制不仅会延缓化疗的进程，影响治疗效果，还可能导致并发症，危及患者的生命。一些恶性肿瘤患者可能不会很快死于疾病本身，但由于骨髓抑制可能会致命。因此，及时发现骨髓抑制并进行相应的治疗是化疗的重要环节。化疗后骨髓抑制的分类、一般规律及意义。目前，化疗后骨髓抑制的分类采用世界卫生组织抗癌药物急性和亚急性毒性反应分类标准(表1)。过去，对红细胞的抑制关注较少，因为贫血的治疗相对简单有效，并且可以使用输血或浓缩红细胞。但事实上，贫血不仅会导致患者因组织缺氧而导致全身状况不佳，还可能降低放疗或化疗的效果。对于粒细胞抑制，中性粒细胞的绝对值比白细胞总数更重要。注意两个关键点：中性粒细胞绝对值低于1109/L，血小板计数低于50109/L，分别为3级粒细胞减少症和3级血小板减少症的临界点，是并发症易发的信号和干预的指征。表1化疗后骨髓抑制的分级。一般认为粒细胞减少通常在化疗停止后一周开始，在化疗停止后第10-14天达到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢上升，在第21-28天恢复正常，呈U形。血小板减少比粒细胞减少稍晚出现，也在两周内降至最低值。它的下降速度很快，在谷底停留一段时间后迅速上升，呈V形。红细胞下降发生在以后。化疗后骨髓抑制的规律性有以下意义：(1)化疗疗程的间隔时间有限。理论上，化疗应该在最短的时间内给予最强的剂量，以快速抑制或杀死肿瘤细胞。然而，化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，因此每3-4周进行多次化疗。(2)2度骨髓抑制的治疗。对于3级和4级骨髓抑制，必须进行干预，这已成为共识，但对于2级骨髓抑制，何时需要进行干预，何时可以进行短暂观察，则相当混乱。利用上述规律有助于决策。(3)有助于骨髓抑制的早期发现。根据化疗后骨髓抑制的规律，这个问题可以尽早发现并相应治疗。化疗后每两天进行一次血常规检查可以达到这个目的。具有显著骨髓抑制作用的常用化疗药物针对生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属物、子宫内膜、卵巢等器官或组织的细胞也迅速更新，这是化疗药物引起相应不良反应的组织学基础。可以说，几乎所有的化疗药物都有骨髓抑制作用，区别只在于程度。在常用的化疗药物中，烷化剂(环磷酰胺、氮芥等。)和鬼臼毒素(VP16)具有更强的骨髓抑制作用。在铂类药物中，卡铂的肾毒性小于顺铂，但其骨髓抑制作用强于顺铂。紫杉醇药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎。骨髓抑制不如烷化剂好，但多西紫杉醇(多西紫杉醇)具有更强的骨髓抑制作用。托吡酯具有很强的骨髓抑制作用，并已用于除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属物、子宫内膜、卵巢等器官或组织的细胞也迅速更新，这是化疗药物引起相应不良反应的组织学基础。可以说，几乎所有的化疗药物都有骨髓抑制作用，区别只在于程度。对于化疗后贫血的治疗，输入浓缩红细胞的优点是可以快速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70 80g/L时，大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显的虚弱、气短、心动过速等。有输血的指征。如果患者的血红蛋白为70克/升，每单位浓缩红细胞可增加10克/升血红蛋白。重组人促红细胞生成素的应用：促红细胞生成素是一种由肝脏和肾脏合成的激素，可调节红细胞的生成。许多化疗药物在不同程度上影响肾功能(尤其是铂类药物)，从而导致促红细胞生成素分泌减少。因此，促红细胞生成素特别适合肾功能受损或过度担心输血相关风险的患者。用法是每周三次皮下注射150u/kg番茄红素。铁补充剂、维生素B12、叶酸等。应该在使用过程中添加。当血红蛋白高于80克/升或血细胞比容大于40%时，应停止用药。副作用很少。(1)何时使用抗生素？一般认为抗生素用于伴有发热的粒细胞减少症患者。对于4度骨髓抑制的患者，无论是否发烧，都必须预防性使用抗生素。(2)用什么？从理论上讲，抗生素的使用应该以药物敏感性为基础，但在实际工作中很难实现，因此大多数都是经验性药物。通常使用广谱抗生素，尤其是革兰氏阴性菌和厌氧菌，如第三代或第四代头孢菌素。(3)何时停止？如果病人发烧，应该在退烧后至少48小时停止。如果患者有4级粒细胞减少症，但没有发烧，患者可以在粒细胞恢复正常后停止使用。关于重组人粒细胞集落刺激因子的应用，人工合成人粒细胞集落刺激因子被认为是恶性肿瘤化疗的一个重要里程碑。如何使用好这类药物对保证化疗的进展非常重要。(1)何时使用？对于3级和4级粒细胞减少症，必须使用。对于一级粒细胞减少症，原则上不使用。对于2级粒细胞减少症，应用基于两点：检查病史，即检查患者是否有3级以上的骨髓抑制史。如果是，则需要使用。查看当前情况，即确定患者当前接受化疗的时间。如果化疗后不久(2周内)出现2度骨髓抑制，特别是如果患者有超过3度的粒细胞减少史，最好使用它。如果患者在化疗后两周出现2级粒细胞减少症，并且之前没有3级以上的骨髓抑制史，则可以密切观察，暂时不使用。如何使用它？治疗：5 7微克/千克/天，如果按平均体重50千克计算，一般使用300微克/天；主要用于3 4度粒细胞减少症；预防：3-5微克/千克/天，一般为150微克/天，主要用于既往有4度骨髓抑制史的患者，或为了确保短疗程高密度化疗(如每周治疗)。通常在化疗结束后48小时使用。“对抗”:如前所述，原则上不需要一级粒细胞减少症。然而，如果患者即将接受化疗并且有很大的顾虑，为了安慰患者并避免风险，g-CSF 150 ug有时使用1-2天。通常不推荐这种用法。什么时候停止？对于治疗用途，在中性粒细胞的绝对值连续两次超过10109/L后，应停止用药。然而，由于反复化疗，许多患者很难使中性粒细胞的绝对值大于上述标准的两倍。因此，当白细胞总数超过10109个/升两次时，可以考虑停药。为了预防使用，应该在48小时内停止应注意以下问题：(1)减少活动以防止受伤，必要时绝对卧床休息；(2)避免增加腹压，注意通便和止咳；(3)减少粘膜损伤的机会：进入软食物，禁止挖鼻子和耳朵，禁止刷牙，并用口腔护理代替。(4)鼻出血的治疗：如果是前鼻腔，可采用压迫止血。如果是后鼻腔，需要耳鼻喉科会诊进行填充。(5)观察颅内出血：注意患者意识、感觉、运动和呼吸节律的变化。关于单采血小板的使用，单采血小板的输注可以快速增加血小板的数量，从而防止血小板最低阶段的出血。如果患者有3度血小板减少症并有出血倾向，应输注单采血小板。如果患者有4度血小板减少症，则无论出血倾向如何都应使用。一般来说，仅一个单位的血小板收集就能使血小板计数增加约10，000至20，000。然而，外源性血小板的寿命通常只有约72小时，反复输入后患者体内会产生抗体。因此，近年来出现了一些新药，如重组人血小板生成素。关于重组人血小板生成素(TPO)的应用：TPO是一种特异的巨核细胞生长因子，在血栓形成阶段的许多环节发挥作用，可减少单采血小板的输入量，缩短血小板减少的持续时间。用法为300u/kg/d，(15000u/d)皮下注射，7天为一个疗程。当血小板计数超过50109/L时，可以停止。缺点是效果缓慢，通常需要连续5天才能达到效果。因此，在有4度血小板减少病史的患者中预防性使用可能具有更好的效果，相关的临床试验正在进行中。关于重组人血小板生成素(TPO)的应用：TPO是一种特异的巨核细胞生长因子，在血栓形成阶段的许多环节发挥作用，可减少单采血小板的输入量，缩短血小板减少的持续时间。用法为300u/kg/d，(15000u/d)皮下注射，7天为一个疗程。当血小板计数超过50109/L时，可以停止。缺点是效果缓