合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维.ppt

止咳祛痰药治疗的临床思考，药学服务UC聊天室的反冲击力，要旨，止咳祛痰药治疗的临床思考：病情：病因和咳嗽、咳痰特征。 (2)药物：作用机制、药动学/药效学、疗效、ADR与药物相互作用等。 (3)患者：生理和病理状况等。 药物治疗的临床思考要点： (1)药物的选择(2)剂量、给药途径和疗程(3)观察疗效和副作用(4)治疗无效的原因。 咳嗽是保护反射。 呼吸道和其他相关器官感到刺激(炎症、异物等)时，冲动地传递到延髓咳嗽中枢，经过神经指挥效应元件(吸气肌、咽肌等)引起咳嗽，排出呼吸道分泌物和异物，保持呼吸道的清洁和通畅。 有无痰的激烈干咳和痰频繁咳嗽会引起患者的不舒服和痛苦，影响学习、生活、工作和睡眠，必须使用止咳祛痰药，减轻咳嗽，使咳痰顺畅。 止咳祛痰药治疗的临床思考包括思考的基础和思考要点两个方面。 传统对咳嗽的认识是：咳嗽=呼吸系统疾病(支气管炎)治疗效果差：很多抗生素治疗无效费用高：无效治疗没有帮助患者作为临床难题对呼吸科医生困惑，新的咳嗽认识是不同的解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道分科：呼吸、感染、阵列耳鼻喉科多种原因：感染、炎症、过敏逆流治疗：多方面专家没有充分的治疗咳嗽经验，需要科学规范的诊治指导，咳痰是呼吸道疾病的常症状。 止咳祛痰药是临床医生常用的药。 如何正确选择、合理使用，达到最好的治疗效果，是所有临床医生都必须考虑的问题。 止咳祛痰药治疗的临床思考基础是了解患者咳嗽的基本情况(了解病情)，了解患者情况(了解患者)，了解止咳祛痰药(了解药物)。 止咳祛痰药治疗的想法有药物的选择、用量、用法、适应症、禁忌症、疗效观察和副作用等。 合理使用止咳祛痰药治疗的临床思路基础是： (1)咳嗽和咳痰1 .定义和发病机制咳嗽是保护性的反射动作，通过咳嗽反射可以有效去除呼吸道内分泌物和进入呼吸道的异物。 咳嗽分为干咳和痰咳。 干咳：急性干咳最近多发生病毒感染，波及下呼吸道，是具有剧烈刺激性气体、粉尘异物、肿瘤、炎症、出血等刺激的心血管疾病的初期症状，也是胸膜炎、胸膜间皮瘤、外伤性气胸等胸膜疾病的症状之一。 咳痰：由于喉、气管、支气管和肺对生物、物理、化学、过敏使粘膜和肺泡充血、浮肿，毛细血管透过性提高后，腺体杯状细胞的分泌将渗出物、渗出物和粘液浆液、吸入的尘埃和组织坏死物变成痰，因此多数治疗咳嗽时以祛痰为主。 咳嗽通常按时间分为3种：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽3周，亚急性咳嗽38周，慢性咳嗽8周。急性咳嗽，最常见的病因是普通感冒，其他病因有急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、急性支气管炎、急性支气管哮喘，最常见的原因是：感冒后咳嗽(也称为感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等，慢性咳嗽、慢性咳嗽原因多， 分为两种： x线胸片有明显病变如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要症状者，即一般所说的原因不明慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)、原因不明慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)的定义，咳嗽症状持续8周以上的咳嗽目前的主要症状是无咳血、无痰的胸部放射影像无正常呼吸道感染史，慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘(CVA )鼻后滴流综合征(PNDs )嗜酸性气管炎(EB )胃食道反流性咳嗽(GERC )这些原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%， 慢性咳嗽的其他病因很少，与面广、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核过敏咳嗽(AC )心理性咳嗽等有关，2 .临床表现和意义(1)咳嗽的时间和节奏长期慢性咳嗽是慢性呼吸道疾病中多见的突发性咳嗽， 吸刺激性气体常见的早上咳痰患者多见于慢性支气管炎和支气管炎患者，由支气管哮喘和心力衰竭引起的痉挛性咳嗽，早上或晚上体位变动时经常发生的深呼吸引起的咳嗽，可在肺纤维化和哮喘患者中发生。 (2)咳嗽的音色咳嗽和嘶声伴有声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等多见的金属音，纵隔肿瘤、大动脉瘤、支气管肿瘤多见，持续剧烈咳嗽，高次谐的吸气回声(鸡咳嗽样咳嗽)在百日咳和气管压迫等中常见的咳嗽是局限性的伴咯血，有肺癌、肺结核、枝扩张的可能性。 (3)痰的性状和量在急性呼吸器炎症时的痰量少、咳嗽清晰、呈粘液样的支气管扩张、肺脓肿、支气管炎的情况下，痰量多的话有时静置后会形成层的慢性支持患者每天咳嗽的痰量少，像粘液一样，但感染后会变成黄色或绿色， 大叶性肺炎咳出的痰呈胶状锈色的脓痰有恶臭味者，纺锤状菌、螺旋体及厌氧性菌感染的患者多见日咳是数百毫升的浆液泡状痰，长期服用应该考虑支气管肺泡癌的抗生素的患者，出现痰白粘稠，不易咳嗽者是坎地(1)原则上治疗咳嗽分为病因性和非病因性治疗。 病因治疗主要是对引起咳嗽的病因和发病机制进行治疗的非病因治疗，即采用对症治疗、止咳祛痰药等方法治疗患者的症状。 在治疗过程中，使用止咳祛痰药之前，有必要全面掌握病情、药物和患者的关系情况，制定合理的方案。 病情是指疾病的病因、发病机制、病理解剖、病理生理、诊断及分期、并发症等，在使用止咳祛痰药时，尤其重视引起咳嗽的病因和咳嗽、咳痰的性质。 1 .了解患者的情况。 根据咳嗽患者的不同，选择的药物也不同，仔细倾听病史，能为很多患者的诊断提供确切的依据。 (1)患者的一般情况。 了解吸烟史、工作和生活环境、患者职业接触史、患者年龄、生理特征、过敏史、其他病史。 (2)咳嗽发生时间的长短节律。 了解痰咳患者的咳痰状况、痰的颜色、性状、量、特殊气味、痰中是否带血、痰液是否分层、咳痰与体位的关系等，均可为临床提供诊断依据。 (3)患者的用药情况。 长期服用广谱抗生素可以为双重感染的诊断提供依据。 服用肾上腺素拮抗剂会引起气道高反应，引起咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利能引起咳嗽，理解这些情况有助于诊断疾病。 2 .引起咳嗽的原因有临床上常见的引起咳嗽的原因有以下几个，应认真诊断： (1)呼吸系统疾病：感冒、咽炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、矽肺(2)心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、肺栓塞、心包炎等。 (3)胸膜疾病：气胸、胸水、胸膜间皮瘤、胸部外伤等。 (4)其他：胃食道逆流症、后鼻孔子滴流综合征、血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽等。 3 .了解咳嗽、咳痰性质咳嗽、咳痰性质是合理使用止咳祛痰药所必需的。 知道是干咳还是痰咳嗽，还是容易痰。 需要观察：(1)痰液性状：粘液性痰、粘液脓性痰、脓性痰、浆液性痰或泡状痰、血性痰； (2)痰液的颜色：无色透明或白色、黄色或绿色痰、粉红色或血性泡痰等；(3)观察痰量的多寡等。 4 .对药物的理解掌握药物的作用机制。 止咳祛痰药的分类和作用机制止咳祛痰药是止咳药和止痰药的总称。 当然，也有止咳和祛痰兼备的药。 例如复合甘草合剂(茶色合剂)。 止咳药：止咳药分为抑制咳嗽反射的四个环节。 根据其作用部位分为中枢性止咳药、外周性止咳药、兼性止咳药。 中枢镇咳药通过直接抑制延脑咳嗽中枢起到镇咳作用，此类药分为中毒性(麻醉性)和非中毒性两种。 如可待因、右美沙芬等。 末梢性(末梢)镇咳药通过抑制咳嗽反射中的受体向受体、受体、传递神经、传递神经或效应器等神经传递而发挥镇咳作用。 甘草流浸膏、那可丁等。 性止咳药具有中枢镇咳和外周性(外周)镇咳药品。 例如苯并罗哌卡因、乙炔等。 近年来，发现以咳嗽症状为主的支气管哮喘使用支气管扩张药具有镇咳效果。 祛痰药：亦称粘痰促进剂，痰液变薄，容易咳嗽，按作用机制分为5种： (1)恶心祛痰药：氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等口服后刺激胃粘膜，引起轻微恶心(2)刺激性祛痰药：以桉树油、安息香酊等挥发性物质为主，用于蒸汽刺激呼吸道粘膜、增加腺体分泌、减薄痰液、容易咳嗽、痰液粘稠患者。 (3)黏液溶解剂：乙酰半胱氨酸分解痰液的粘性成分，稀释痰液，粘性降低而容易咳嗽。 (4)黏液调节剂主要作用于气管、支气管上皮腺体细胞，分泌低粘性分泌物，恢复呼吸道分泌物的流动性，痰液由粘度变薄，容易咳嗽，如溴己定(必咳平)、羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨平(沐浴剂)和皮(5)黏液促排剂：促进支气管粘膜上皮黏液纤毛的运转，将分泌物排出体外，如盐酸氨苄西林和桃金娘油。 实际上，一种药物可以通过几种机制达到祛痰作用，如盐酸氨苄西林和桃金娘油，也兼具调节粘液和促进粘液排出的作用。 (6)中药祛痰镇咳药：此类药物多为复方制剂，主要通过保护局部粘膜不受刺激，减少了局部感觉神经末端的刺激，具有镇咳作用。 如复方甘草合剂、半夏露、急枝糖浆等。 掌握止咳祛痰药的成分、作用、副作用、中毒性、药物相互作用、注意事项等，为合理使用止咳祛痰药提供依据。止咳祛痰药的剂型：片剂、胶囊、合剂、冲剂、液剂、糖浆等，不同的剂型、药效学不同，药代动力学不同，服用方法不同，适用范围不同。 药代动力学不同的药物，同一药物的不同剂型或不同的给药途径，其药代动力学不同，即吸收、分布、代谢和排泄不同。 掌握药物半衰期、药物暂时曲线下面积、血药峰值浓度和谷浓度等药代动力学参数，并对临床药物进行指导。 从药效学上看，有必要知道药物的有效开始时间、到达峰值时间和作用维持时间。 原因不良反应可抑制咳嗽，痰液引流不利，容易长期服用。 右美沙芬作用与可待原因相似或稍强，治疗量对呼吸中枢没有抑制作用，无中毒性，因此许多非处方性镇咳药含有本产品。 中枢性镇咳药多有胃肠副作用，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘等。 药物相互作用药物相互作用是指止咳祛痰药与其他药物并用的相互作用，当然也包括多种止咳祛痰药并用时产生的相互作用，可以协同治疗效果、拮抗、增强或减轻副作用。 例如，可待原因可以通过与中枢抑制剂并用来增强中枢抑制作用。 临床上常用复方止咳祛痰药，其成分不仅包括止咳药和祛痰药，还加上支气管扩张剂和抗组胺药等，表1、2、3是常用的复方止咳祛痰药的组成，各成分的注意事项和主要副作用。 表1常用的复方止咳祛痰药的组成是： (3)患者情况不同，咳嗽患者选择的药不同，要注意患者的特征。 1 .一般情况患者的年龄、性别、身高、体重和妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗有关，应重视。 老年人的肝、肾功能减退，要避免使用对肝、肾有毒性的药物。 妊娠期孕妇要通过胎盘，避免使用对畸形和胎儿有毒性作用的药物。 必须避免使用哺乳期能进入母乳、能被婴儿消化道吸收的药物，特别是副作用大的药物。 对于高空作业者和汽车驾驶员，必须避免使用具有不困倦反应的药物。 2、伴有并发症的咳痰患者除上述病因外还可能伴有其他疾病，与药物治疗方案的关系非常密切。 例如，溃疡性疾病患者使氯化铵、甲状腺功能亢进和高血压、心脏病患者无效，应用复方可待因口服溶液(新泰罗其)、复方磷酸可待因溶液(联邦止咳露、奥亭止咳露)或美敏假麻溶液(惠菲宁)等含有肾上腺素功能药的复方止咳祛痰药时，不使心血管疾病恶化3、伴有给药的患者可能长期使用某些药物，给药止咳祛痰药可能影响上述药物的吸收、分布、代谢和排泄，影响其疗效或增加毒性。 另外，肝、肾功能障碍的患者，为了不让病情恶化，不应该使用对肝、肾功能有障碍的药。 4、病史药物过敏史的有无非常重要，应避免使用有过敏反应的药物。 药物治疗史也很重要。 药物可能是咳嗽发作的诱因，如血管紧张素转换酶抑制剂可能会引起咳嗽，咳嗽剧烈者应中止。 有职业接触的物质可能是某人咳嗽的诱发因素，要慎重判断预防。 止咳祛痰药治疗的临床思考要点是： (1)药物的选择1 .治疗引起咳嗽的基本病因的病因治疗首先明确引起咳嗽的病因和发病机制，控制咳嗽原发疾病。 咳嗽通常是由不同的病和因素引起的，只要排除原因，咳嗽就能真正治愈，所以要先治疗原因。 例如，过敏咳嗽患者，应选择马来酸氯苯那敏、苯海拉明等抗过敏药进行治疗。 使用血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽，必须立即使这种药物无效。支气管哮喘引起的，支气管扩张剂和糖皮质激素治疗的呼吸道感染患者必须用抗生素治疗的肺结核患者用抗结核药治疗的胃食道逆流症引起的咳嗽，采用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃动力药治疗，高蛋白， 选择低脂肪的防逆流饮食，每天三餐，不吃零食，睡觉前23h除了吃药以外什么都不吃，抬起床头等因心力衰竭而咳嗽的人必须用强心利尿剂治疗。 对症治疗的目的是减轻症状。 在明确病因的前提下，对无痰咳嗽患者治疗的主要目的是镇咳。 对于咳嗽伴有咳痰的患者，首先使用祛痰剂。 帮助排出分泌物有缓解咳嗽的效果。 2 .止咳祛痰药的选择首先要明确药的目的，选择符合目的的药。 并且，选择并用药要根据病情的变化，及时调整治疗方案。 根据病因不同，应使用不同的止咳祛痰药普通感冒、咽炎引起的止咳药治疗。 慢性咽炎引起的咳嗽，保护呼吸道粘膜的清咽、滋肺阴的中药止咳祛痰药，例如蛇胆川贝枇杷、祛痰灵等，感冒引起的咳嗽，应该选择复方甘草合剂、半夏露、联邦止咳露等，慢性支气管炎引起的咳嗽，患者咳痰者多，长期伴有咳痰不良支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病和感染用祛痰药治疗。 剧烈咳嗽，特别是胸膜炎患者，伴有咳嗽和胸痛的患者，可以选择中枢性镇咳药，如可卡因、咳嗽快、二氢可卡因或羟甲基吗啡等药，但不适用于痰粘的患者。 肺癌引起的刺激性咳嗽一般使用止咳药，而肺癌合并感染时应使用抗生素和祛痰药。 根据咳嗽和痰的特点选择止咳祛痰药，应根据咳