急腹症的诊断临床思维讲座稿_(新).ppt

，急腹症的诊断思维程序，病历讨论，患者：陈XX，男，60岁，年3月16日入院，主诉：突然上腹疼痛4小时，有现行病史：例患者入院当天早上喝早茶6小时后出现上腹刀状疼痛，疼痛持续，然后扩散至整个腹部，疼痛剧烈，伴有出汗，无恶心、呕吐、无发热、无腹泻等症状。早上8点左右，他来到我们医院接受紧急治疗。他没有明显的疼痛缓解，没有重大病史，没有药物过敏，有：个人30多年的酗酒史，每天大约半斤高档白酒，有多年吸烟史，每天30支香烟。体检：次，腹部扁平，腹部呼吸减弱，腹部扁平，整个腹部有明显压痛反弹痛，上腹部有明显突起，右下腹部在腹部以上。肝和脾未被触及，肠鸣音消失，活动迟钝在双肾区未发现异常。腹部解剖、腹部解剖和急腹症是以急性腹痛为突出表现的临床急症病例。外科主要包括：急性阑尾炎、急性溃疡穿孔病、急性肠梗阻、急性胆道感染和胆结石、胆道蛔虫病和急性胰腺炎，急腹症的定义、特点和分类，按学科分类(四大类)，内科急腹症外科急腹症，妇产科急腹症儿科急腹症，2。按病变性质(六类)分类，炎症性急腹症或穿孔性急腹症或绞窄性急腹症出血性急腹症创伤性急腹症引起急腹症或其他具有急腹症症状的疾病(非真性急腹症)，急性腹痛的机制和内脏的感觉刺激通过自主神经传入纤维引入中枢神经系统。腹壁和壁腹膜的感觉通过体神经传递，体神经与体表的感觉相同。腹痛的分类及临床特点。腹痛是指由局部或全身物理和化学因素刺激腹部神经引起的一系列保护性防御反应的警告信号。1。根据神经支配和传导途径进行分类：躯体腹痛(也称为干腹痛和躯体疼痛):腹部脊髓神经刺激引起的内脏腹痛：内脏神经刺激和诱发性腹痛(也称为牵涉性疼痛和放射痛):内脏病变经常在身体表面的某些区域产生超敏反应或疼痛，这称为诱发性腹痛。这种过敏或疼痛的区域被称为头部疼痛。躯体腹痛的特点，痛阈降低，痛觉过敏，疼痛常伴有腹膜刺激，定位明确，自主反射缺失或罕见的以肌肉紧张和反跳疼痛为特征的体格检查。内脏腹痛的特点：痛阈高，对针刺和切割不敏感，对炎症、缺血和牵引不敏感；疼痛范围广且扩散，位置模糊；疼痛的性质和程度与器官结构的关系；疼痛部位与器官胚胎起源的关系；常伴有自主神经反射；体检的特点是触痛或深触痛。根据疼痛的性质和主观感觉，阵发性腹痛、持续性腹痛伴有阵发性加重性腹痛、烧灼性腹痛突然减弱或消失、刀状腹痛、上腹部钻痛、搏动性腹痛、胀痛、隐痛(隐痛)、急腹症诊断数据的收集以及急腹症患者的所有诊断数据必须在限定时间内完成。对于危重病例，在收集诊断数据时仍需要必要的紧急治疗。急性腹痛的当前病史和从腹痛发作到药物治疗的确切时间应以小时为单位。轻-重-炎症突然发生并迅速恶化：器官破裂、穿孔、梗阻、绞窄、扭转以及腹痛开始和后期的其他变化。该网站基本上反映了腹痛的原因持续性疼痛主要是内脏炎症性疼痛、缺血时的持续性疼痛、伴随发作性加重的持续性疼痛，表明缺血和梗阻同时存在，内脏由梗阻变为绞窄。影响腹痛的因素：中空器官的痉挛性疼痛通常喜欢翻身，或按摩腹部，甚至放一个热水袋来缓解疼痛，而炎症性疼痛加剧了上述行为。急性阑尾炎患者排便后通常感觉放松，而急性肠胃炎患者排便后感觉放松。腹痛伴随症状、消化道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、肛门排气和排便停止及其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频、尿急和疼痛、饮食活动驱虫不当、腹痛诱发因素：月经史、女性异位妊娠和黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、既往病史、既往病史和手术史、体格检查、1)一般情况、精神表现、体位生命体征、 2)腹部体征：手术疤痕、腹型对称性、腹部呼吸存在、胃肠蠕动波、腹股沟区肿瘤或疝、脐周静脉曲张、出血点或斑点、腹部体征、触摸：腹膜刺激的压痛(压痛、反跳痛、肌肉紧张)通常是病变最显著的部分。 肌肉紧张是一个重要的标志，有或没有肝脾肿大和肿块。腹部体征，叩诊：关键是肝脏浊音边界是否消失，浊音是否消失，叩诊疼痛在哪里最明显。腹部体征，听力：定位，重点是有无肠鸣音、音调和频率、直肠指印、肛门松弛、直肠温度、有无肿块、触痛、指套有无血液和粘液、辅助检查、实验室检查、血液：尿液检查、x线检查、膈下游离气体、液-气平面、结石阴影、钡灌肠、b超检查、主要针对固体器官、肝脏、脾脏和肾脏有无腹水、有无肠气积聚液、 存在于腹腔内的肿块、CT、胰胆管造影术、内窥镜检查、胃镜检查或结肠镜检查以发现胃肠道内镜检查是最直观的方法之一，动脉造影术主要针对出血性疾病，可通过血管造影找到出血的位置。 出血可能由肿瘤、溃疡或静脉曲张引起。腹部穿刺、腹部闭合性创伤伴腹水、急腹症的鉴别诊断程序、诊断与鉴别诊断、本病例的诊断与鉴别诊断？1、无论是腹腔以外的疾病引起的腹痛，胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾病：相对罕见。如尿毒症、糖尿病危象、白血病、贫血危象、结节性多动脉炎、铅中毒、鼠药中毒、脱毛剂中毒(包括铊)等神经系统疾病：脊柱结核危象、癔病性腹痛，2、是否为内科急腹症、急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、腹型紫癜、急性非特异性阑尾炎、肠道蛔虫病、原发性腹膜炎、溃疡性结肠炎，3、是否为妇科急腹症、卵巢卵泡破裂或黄体破裂异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、腹部妇科急腹症1、异位妊娠1。输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠。宫颈妊娠。卵巢妊娠。腹部妊娠。阔韧带妊娠。残余角子宫妊娠。重复异位妊娠。宫内和宫外复合妊娠。辅助生殖技术后的异位妊娠。其他，腹部妇科急腹症2。(2)卵巢破裂1。卵巢黄体囊肿破裂2。卵巢巧克力囊肿破裂3。卵巢肿瘤破裂3。卵巢，卵巢囊肿或肿瘤扭转。出血性输卵管炎。子宫或子宫肌瘤扭转6。子宫肌瘤红色变性。非产科子宫破裂。盆腔脓肿。外科急腹症的鉴别诊断。外科急腹症大约有30种，其中最常见的是急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、急性溃疡穿孔病和急性胰腺炎。超过80%。它可以大致分为以下四类：1 .感染和炎症是最常见的，主要是细菌感染或消化液刺激引起的化学炎症。积血还可引起炎性急性阑尾炎、急性胆道感染、溃疡穿孔病、急性胰腺炎等：肝脓肿、肝囊肿或肝包虫囊肿破裂、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、结肠憩室炎、梅克尔憩室炎、结肠炎症、结肠癌急性穿孔、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫病、阿米巴肠炎、第二腹腔内出血、由大量积血刺激引起的急性腹膜炎，表现轻微且无感染症状。 而肝癌破裂较为常见，其他依次为：肝血管瘤破裂、自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、转移性癌破裂、罕见的腹主动脉瘤破裂、第三，中空器官阻塞和急性肠梗阻最为常见。 此外，胆囊扭转、胆道出血、胆道蛔虫病、慢性复发性胰腺炎急性发作等。也更常见。急性胃扩张属于幽门管的相对梗阻。胃粘膜脱垂和幽门管阻塞可导致严重的腹痛、肾和输尿管结石，第四，器官缺血可导致严重的腹痛和血管闭塞性疾病：由栓子分离引起的肠系膜动脉栓塞、继发于门静脉系统阻塞的肠系膜血栓形成和急性缺血性肠炎。肝脾实质器官血管瘤急性血栓形成和梗死。脾动脉瘤、肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成。腹主动脉瘤急性血栓形成。急性内脏扭转引起缺血：小肠或乙状结肠扭转，急性胆囊扭转，胃扭转，脾扭转，网膜扭转，异位脾或副脾扭转，结肠脂肪垂直扭转，腹主动脉夹层动脉瘤难以分类，内部腹痛与外科腹痛的鉴别，老年急腹症的特点，1。患有血管硬化和组织纤维化的老年患者一旦患有外科急腹症，就容易穿孔。2.老年人反应相对较慢，对疼痛刺激不敏感，因此症状、身体症状和全身反应不明显。3.老年人经常伴有虚弱，并且经常遭受由某些急腹症引起的慢性疾病的急性恶化。4.由于老年人常伴有胃肠功能障碍和便秘等症状，他们在患急腹症后常伴有类似症状，所以他们以后会去看医生。老年人的各种器官功能下降，身体抵抗力下降，患急腹症后病情严重，身体恢复缓慢。病史需要注意两点：(1)老年人往往记忆力差，对病史的描述不够全面，容易遗漏重要内容，有时有必要用家属和陪同人员来代表病史。因此，为了获得一个真实的病史，一个人必须耐心地听，并在必要时反复要求确认；(2)外科医生不像内科医生那样重视病史。他们必须克服不重视病史的坏习惯。一些外科医生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的。此外，他们必须努力使用共同的语言来理解病史，并必须做一个全面和仔细的身体检查。触诊时，他们必须注意老年人腹部肌肉力量差。因此，肌肉紧张和反弹疼痛往往不如年轻人明显。x光片上出现的气液平面不一定是肠梗阻。当肠内容物由于不同的原因彼此分离时，气-液平面会出现在x光片上。急腹症的误诊原因，1/3的患者在实践中是非典型的。容易误诊和误治。1、没有收集完整的病史，缺乏资料，不准提供信息，或怀疑和漏洞未被调查，导致询问病史时得出错误结论，没有疾病分类的概念，没有鉴别诊断的顺序，思维混乱，不能掌握关键，不能系统化所有病史，找出有机联系，造成误诊。如果钻机腹部听诊不规则。肠鸣音消失和有意义的异常肠蠕动音遗漏的早期判断。腹部检查过于粗糙或急躁，或未能获得病人的配合和确切的体征。如果触诊太难，或者最敏感的部位是在开始时触诊的，那么真正的敏感点通常是找不到的。体检时，他没有耐心倾听病人的抱怨，没有仔细观察病人的反应，误判了阳性体征。3、遗漏了必要的辅助检查，如疑似尿结石未作尿检，疑似肠炎未作大便检查，疑似急性胰腺炎未作血尿淀粉酶检查。怀疑穿孔而未进行腹膜透析，怀疑胆道和胰腺疾病而未进行b超检查等。4。病史或阳性体征的不正确解释存在经验不足的问题，主要是由于判断分析不当。腹部可触及的肿块较软，可能是扭曲的卵巢囊肿，也可能是肠套叠或蛔虫肿块。腹部透视检查中有少量液体，可能是肠梗阻、急性胰腺炎引起的局限性肠梗阻或急性肠炎。腹部未见硬膜下积气或肝郁边界变窄，但不排除溃疡穿孔。5.抢先误导。在诊断急腹症时，必须根据所掌握的客观数据进行积极的分析，以避免其他因素的干扰。不要听从病人的转诊或其他医院的诊断，尤其是上级医生的意见，从而限制你正常的临床思维过程，根据外界的想法进行病史和体检。如果先入为主的诊断是正确的，它不会导致错误，当然也不会有利于提高自己的水平。如果最初的诊断是错误的，我自己肯定也会犯同样的错误。一、急腹症的治疗原则、一般治疗和重症监护、禁食、胃肠减压、补液、禁忌症灌肠和抗生素的使用，解痉止痛应常用甲硝唑，应采用针灸，重症中医患者需进行急腹症的监护和诊断，并应根据具体情况采取不同的治疗措施。入院后应进行紧急剖腹手术。术中胃窦前壁穿孔直径0.6厘米，穿孔周围组织肿胀