2018.06,下肢DVT中国专家共识VIP

共识更新了双下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(第2版)。亚太微创介入医学联盟5天前摘录：中华医学杂志. 2018.98(23):1813-1821作者：中国医生协会介入医生分会中华医学会放射学分会介入学组中国静脉介入联盟发行日期： 2018-06-19下肢深静脉血栓形成(DVT )是由血液在下肢深静脉内异常凝结而引起的疾病。 血液逆流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE )，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者可导致呼吸困难、休克、死亡。 DVT和PE统称为静脉血栓栓塞(VTE )。 由于DVT后PE的发生率比较高，或者PE的栓子多来自DVT，所以DVT和PE可以看作是VTE的不同阶段和过程。 DVT在急性期无法得到有效治疗，血栓机化，经常残留静脉功能不全，称为血栓后综合征(PTS )，如果PE不立即溶解，就会影响肺动脉血流，引起慢性血栓栓塞性肺动脉髌垂压(CTEPH )。一、DVT的临床分类1 .按部位分类的：(1)周围型：腘绳肌静脉及小腿深静脉血栓形成。(2)中央型：髂骨静脉血栓形成。(3)混合型：全下肢深静脉血栓形成。2 .按重要性分类：(1)常见的DVT。(2)重症DVT包括大腿青肿(下肢深静脉严重淤血)和大腿白肿(伴下肢动脉痉挛)。二、DVT的临床分期按发病时间分类： (1)急性期：发病后14天以内。 (2)亚急性期：发病1530d之间。 (3)慢性期：发病30天后。 (4)后遗症期：出现PTS症状。 (5)慢性期或后遗症期的急性发作：在慢性期或后遗症期DVT再次发生急性发作。1960年Greenfield开始在x射线透视下采用静脉切开后的导管吸引血栓，1984年Sniderman等人首次报道用经皮穿刺导管吸引技术治疗血管腔内血栓形成。 目前，在抗凝固治疗的基础上介入治疗DVT的主要方法是经导管接触性溶栓治疗(CDT )、经皮机械血栓去除术(PMT )、经皮腔内血管形成术(PTA )及支架(stent )移植术。对DVT的介入治疗应从安全性、时效性、综合性和长期性4个方面考虑。(1)安全性：可以在长期急性血栓介入治疗前加入静脉过滤器，有效地预防PE。 采用PMT和CDT后血栓溶解剂的使用量显着减少，颅内和内脏出血等并发症的发生减少。(2)时效性：急性DVT的诊断明确后，尽快进行介入处理，缩短过程，提高管腔完全再开通率，避免或减少静脉瓣粘连，降低瓣功能不全和血栓复发的发生率，尽量阻止过程进入慢性期和后遗症期。(3)对于综合性：DVT并用PMT等多种方法综合治疗急性期血栓的伴有髂静脉闭塞的DVT，并用PTA和支架置入术，能迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。(4)长期性：综合介入治疗后，长期延长抗凝固(3个月)或抗凝固(3个月)，定期随访、复查，以减少DVT复发。本专家的共识(第2版)根据2011年中华放射学杂志，介入放射学杂志发表的下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识，根据我国国情和近年来的临床实践，结合国内外发表的文献进行全面修订，组织本领域许多专家进行充分修改，广泛征求和确定意见适应症和禁忌症一、PS1、适应症：(1)中央型或混合型DVT。 (2)中央型或混合型亚急性期DVT。 (3)髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。2 .禁忌症：(1)3个月内有脑出血和(或)重大手术史，1个月内有消化道和其他内脏出血者和(或)脏器手术史。 (2)伴有较严重的感染。 (3)急性期髂静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓，未经下腔静脉过滤器移植术者。 (4)难以控制的高血压血压180/100mmHg。 (5)75岁以上患者和怀孕伴有DVT者要慎重选择。二、PS机械血栓去除术(PMT )包括用大腔导管吸引和用血栓去除装置去除血栓。1 .适应症：(1)急性期DVT。 (2)亚急性期髂股静脉血栓。 (3)合并血栓溶解禁忌症的急性期DVT，如外科手术、产后一个月内及老年人。 (4)重症DVT。2 .禁忌证： (1)慢性期DVT。 (2)后遗症期DVT。 (3)膝下DVT。三、PTA和支架置入术1 .适应症：(1)不伴有急性血栓的髂静脉的重度狭窄或闭塞(Cokkett综合征或May-Thurner综合征)。 (2)经导管溶栓、除血栓术后残留髂静脉的重度狭窄和闭塞。 (3)髂股静脉急性血栓造成血栓负荷大、髂静脉出口严重闭塞者。 (4)髂静脉PTS。 (5)股静脉PTS (推荐单纯PTA )。2 .禁忌证： (1)髂静脉轻度压迫。 (2)存在抗凝固、抗血小板药禁忌症。 (3)髂股静脉长段急性期血栓未加入下腔静脉过滤器者。术前准备1、体格检查：观察并记录双下肢和阴部、腹股沟、下腹部肤色、浅静脉暴露情况和血流流动方向，检测并记录测定皮肤温度和下肢周径的Homans特征和Neuhof特征、下肢软组织张力、髋关节和膝关节的主动和被动活动宽度。2实验室检查：血常规：特别注意血小板数的血浆d二聚体的测定：酶联免疫吸附法(ELISA )的测定；血浆d二聚体500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值的凝血功能测定：凝血酶原时间(PT )和国际标准化比(INR )、纤维蛋白原(f 在有条件的情况下，还可以检测出蛋白c、蛋白s、抗凝血酶iii(at-iii )。3 .下肢静脉超声检查：彩色超声诊断下肢DVT敏感性和特异性较高，可用于DVT的筛选和动态监测。 在急性血栓形成初期，彩超发现血流变化为“暴风雪症”。 彩色超声检查显示，正常静脉被探针压迫后，管腔消失，但含血栓的静脉被压迫后，管腔不消失，腔内回声增强。 彩超受到大腿腘绳肌静脉血栓检出率高、小腿深静脉血栓检出率低的肠内气体和空洞脏器的干扰，有时很难进行髂静脉血栓的超声波检查。4 .顺行性静脉DSA:现在仍是诊断下肢DVT的“金标准”。 提高患肢，用留置针(代替头皮针)经足底浅静咏和大隐静脉穿刺，可以提高对比剂注入率，从而提高髂静脉血栓的检出率。 使用改进的表达式血压计袖带代替止血带，可以提高大腿静脉及膝下静脉血栓的检出率，记录其压力值，为后续治疗提供依据。5 .下肢静脉CT血管造影(CTV):根据注入对比剂的途径，将下肢CTV分为间接法、直接法和双向法。 CTV在检测DVT的同时，能正确评价髂静脉的压迫状况，直观地显示髂静脉与周围组织结构的关系。 顺行性静脉DSA示髂骨静脉闭塞者，CTV也能提供髂骨静脉管腔内的情况，有助于制定治疗方案。6 .下肢静脉MR血管造影(MRV):高电场强度MRV为非增强MRV，可显示髂静脉内血栓和髂静脉压迫，作为下肢中央型血栓和髂静脉压迫的筛选和诊断应用前景广阔。 增强法MR结合非增强MR，评价下肢DVT的新鲜度，即栓龄。以上第36项可以根据临床的具体情况个人化使用。7 .血管腔内超声波(IVUS ) :髂骨静脉腔内病变的显示、血管内膜的观察、血管壁厚的测定及腔内压迫均优于彩超，但目前只有少数医疗机构装备，检查价格高，还没有普及。8 .抗凝治疗：急性下肢DVT，诊断明确后开始抗凝治疗已成为全国乃至全世界各相关专业医生的共识。 抗凝固治疗是下肢DVT介入治疗的基础。 抗凝药推荐低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。 发生肝素诱导血小板减少症(HIT )时，用阿加曲班等代替。 普通肝素和维生素k拮抗剂(华法林)目前仍在临床上普遍应用。 华法林对胎儿有害，孕妇无效，建议使用低分子肝素。 肿瘤患者并发高凝状态者，也建议使用低分子肝素。9 .关于下腔静脉过滤器留置术，请参照下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识操作步骤一、PS溶栓剂通常使用尿激酶，其剂量个体差异大，以患者全身情况、年龄、血栓负荷、凝血功能等为参考，常用剂量(20100 )万U/d。 推荐少量(50万U/d )的CDT治疗，留下导管通常在7天以内。 目前国内常用的溶栓导管主要有多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管和Fountain溶栓导管。 根据插管的方法，CDT分为以下几类1、顺行溶栓：(1)经患侧小腿深静脉(胫后静脉、胫前静脉、腓静脉)插管，保留导管进行血栓溶解。 (2)经患侧腘绳肌静脉(仰卧位或腹卧位)穿刺髂股静脉，留下导管进行血栓溶解。 (3)经患侧大隐静脉穿刺大腿总静脉、髂骨静脉，留下导管进行血栓溶解。2 .逆行溶栓：经健侧股静脉插管到患侧髂股静脉，留置导管进行溶栓。 (2)经内颈静脉插管到患侧髂股静脉，留下导管进行血栓溶解。3 .经动脉置管溶栓：经健侧股动脉插管到患侧髂股动脉内，留置导管溶栓患侧下肢DVT。对于髂骨大腿静脉血栓，建议同侧腘绳静脉穿刺顺行溶栓或内颈静脉、健侧大腿静脉穿刺逆行溶栓的大腿腘绳静脉血栓，建议患侧小腿深静脉穿刺或健侧大腿动脉穿刺顺行溶栓。二、PS1 .通过大腔导管吸引：使用810F导管套管和导管(推荐使用弯头导管)，沿着导线插入血栓，用30ml或30ml的注射器反复吸引。2 .血栓去除器去除血栓：目前国内可用的血栓去除器有： (1)AngioJet血栓去除器：在高压下将一定量的血栓溶解剂(将20万25万u尿激酶溶解在500ml的生理盐水中)注入血栓内部，破碎血栓，增大与血栓接触面积，吸引血栓(化学物理耦合血栓) (2)StraubAspirex血栓去除器：在高速旋转的同时进行吸引，适用于髂股静脉急性期和亚急性期血栓。 Angiojet和Straub Aspirex血清器均可沿导线插入，在透视监视下推进至血栓部位，启动血栓去除器进行血栓去除。三、PTA及支架置入术1 .对于1.PTA:(1)髂总静脉及髂外静脉上段闭塞，建议从同侧股静脉入路。 (2)关于髂外静脉下段、股总静脉及股静脉的闭塞，建议从同侧腘绳肌入路。 (3)对于波及两侧髂静脉的PTS，建议两侧髂静脉同时进行PTA。 (4)髂骨静脉PTA推荐直径1012mm的球囊导管，大腿总静脉和大腿静脉PTA推荐810mm的球囊导管。 (5)建议用压力泵充满气囊，加压至气囊命名压力后，维持13min。2 .支架置入术： (1)髂股静脉支架置入术建议在充分的PTA后进行。 (2)髂静脉支架应选择内径大、径向支撑力强、收缩率小的自膨胀支架，建议使用静脉专用支架。 (3)髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用直径1214mm的自我膨胀式支架。 (4)髂外静脉下段及大腿总静脉推荐使用直径1012rmn的自我膨胀式支架。注意事项一、CDT注意事项1 .对于周围型DVT，在充分抗凝固的基础上，将留置针置于足背或踝部浅静脉，可进行顺行溶栓。2 .大腿静脉下段和腘绳静脉内存在血栓时，应选择腘绳静脉穿刺CDT，避免腘绳静脉穿刺插管损伤导致血栓恶化。 此时，穿刺插管方法应选择以下方法： (1)同侧胫骨前、胫骨后、腓静脉。 (2)经健侧大腿静脉“复山”到达患侧。 (3)逆行颈内静脉插管于患肢大腿腘绳肌。3 .在全下肢深静脉血栓形成中进行动脉插管的顺行静脉血栓溶解栓的情况下，导管的头部位置取决于血栓所波及的平面和程度。 在髂股静脉、腘绳肌及膝下深静脉存在血栓时，将导管头置于患侧髂总动脉即可。 溶栓药通过髂内动脉和股深动脉时，可用于髂内静脉、股深静脉及其属枝内的血栓，可取得较好的治疗效果。4 .抗凝剂的使用应在有效的凝血功能监测下进行。 肝素类抗凝固剂的使用量必须考虑体重的影响因素。 普通肝素需要监测APTT，APTT延长到正常值的1.52.5倍时，抗凝固效果强，出血风险较小。 建议在使用华法林的时候，定期监视PT和INR，调整量，使INR维持在1.82.5。5 .溶栓剂的量不能太大，尿激酶不能为120万U/D。 在使用血栓溶剂的期间，必须每天监视血液凝固，FIB1.5g/L的情况下，应该减少血栓溶剂的量的FIB1.0g/L的情况下，必须立即使血栓溶剂无效。 此时，血栓负荷重时，注入含有PMT或FIB的冷沉淀，外周血FIB达到1.5g/l时，可以重新开始CDT治疗。6 .尿激酶溶栓效果差、抗凝固不足、排除HIT的情况下，可考虑使用重组组织型纤溶蛋白原活性剂(rt-PA )即代替阿齐普泽，通过导管给药了20mg/2436h，23日中止了给药。 在使用rt-PA期间，必须严格监视血浆FIB水平。7.CDT治疗下肢DVT只是综合介入治疗的一种方法。 对髂股静脉内血栓负荷大的人，可以采用PMT提高治疗效果，缩短病程。 髂骨总静脉的重度狭窄、闭塞引起的严重回流障碍以及DVT者(cokkett综合征或May-Thurner综合征)建议尽快进行髂骨静脉PTA和支架植入术二、PMT注意亊项1 .血栓吸引术对下肢DVT血栓负荷大，在计划进行血栓吸引术时，为了防止血栓吸引导致血栓脱落，建议事先安装下腔静脉过滤器。 (2)吸引过程中要保持一定的负压，尽量减少连接件脱落的概率。 (3)血栓吸引术多引起出血，严格控制出血量，总量不可超过200ml。 (4)血栓吸引术结合抗凝固、CDT，提高疗效，减少血栓复发。2 .血栓去除器血栓去除术：(1)尽量选择经腘绳肌去除髂股静脉血栓，避免逆行穿刺导入器具后对深静脉瓣的损伤。 (2)在除血栓器的使用中，注意停止时间，防止机器过热引起的故障和导线脚后跟转动引起的断裂。 (3)各级血管腔内血栓去除不得超过3次，总操作时间不得延长，减少器