冠状动脉介入诊疗.ppt

冠心病介入诊疗、冠状动脉造影和临床、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是常见病、多发病，目前社会是危害中老年人健康和生命的主要杀手，且呈现年轻化倾向，其诊断和治疗非常重要。 冠状动脉造影(coronaryangiographyCAG )是目前显示冠状动脉形态的唯一方法，是冠心病诊断、介入治疗及冠状动脉搭桥手术前后最基本、最特异的评价指标。 冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉造影的发展历史冠状动脉造影的适应症和禁忌冠状动脉造影的基本操作冠状动脉造影的结果，冠状动脉造影的并发症和处理冠状动脉造影的术后护理，冠状动脉粥样硬化的病理解剖学解剖学解剖学，1929年，德国Forssmann自己进行了人类第一次右心导管检查。 1930年，Klein第一次通过右心导管测定人的心排放量。 1950年，Zimmerman首次对患者实施左心导管检查。 1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术。 1959年，Sones第一次经肱动脉进行冠状动脉造影。 1967年，Judinks穿刺股动脉选择冠状动脉造影。 冠状动脉造影的适应症，1 .无症状患者(1)无创性检查发现高危冠心病的依据。 如左主干病变、多支血管病变等。 (2)患者的职业影响其他人的安全，如飞行员、消防队员等。 (3)可疑冠心病患者复苏成功后。 2 .有症状的患者(1)药物、PTCA、血栓溶解或搭桥手术效果差的患者。 (2)不稳定性心绞痛(3)变异型心绞痛(4)合并心绞痛，在非创伤性检查中发现高危冠心病的根据，不能忍受心肌梗塞的历史、心电图ST-T的变化、药物治疗，反复出现原因不明的肺水肿。 (5)血管手术前。 3、不典型胸痛(1)心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。 (2)怀疑冠脉痉挛。 (3)伴有左心功能不全的症状和生命体征。 4 .急性心肌梗塞(1)急性进化中的心肌梗塞：发病6小时内接受内需血管再通治疗的患者溶栓后想修复PTCA的患者。 (2)心肌梗塞：怀疑缺血性胸痛的反复发作间隔破裂和急性二尖瓣反流和慢性心力衰竭，怀疑室壁瘤的形成。 (3)恢复期：在休息或轻度活动后发生心绞痛的左心功能不全，特别是反复心肌缺血或伴有明显的室性心律失常的非创性检查中发现心肌缺血的证据非q波心肌梗塞。 5 .瓣膜病(1)想做瓣膜手术，胸部不舒服，心电图示冠心病。 (2)35岁的男性患者，绝经后的女性患者想做瓣膜手术。 6 .先天性心脏病(1)有冠心病症状或征兆的患者。 (2)怀疑冠脉畸形。 (3)40岁的男性患者、绝经后的女性患者想进行根治手术。 7 .其他情况(1)主动脉病。 (2)无明显原因，收缩功能正常的左心衰竭。 (3)35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴有心绞痛，药物治疗无效且希望手术治疗者。 冠状动脉造影的禁忌症，1 .无法控制的重症充血性心力衰竭，2 .重症肝、肾功能障碍，3 .发热和感染性疾病，4 .碘制剂过敏者，5 .急性心肌炎，6 .凝血功能障碍，7 .低钾血症，8 .预后不良的心理和身体疾病，冠状动脉造影的基本操作，1 .血管阿股动脉法的优点：动脉内径大，血液循环不易受损，可长时间留置鞘管，反复穿刺，是冠状动脉造影最优选的途径。 股动脉和股静脉在腹股沟韧带下行走，支撑在股骨头和耻骨上。 股神经在外侧，股动脉在中央，股静脉在内侧。 穿刺置管的方法和步骤1 .穿刺局部麻醉：常用1%利多卡因进行局部麻醉。 2 .穿刺点的选择：右侧股动脉搏动最强的点，一般为腹股沟韧带下23cm。 3 .股动脉穿刺：针尖斜面向上，与动脉约呈45角。慢慢插入针，直到动脉血喷出，输送j型导线。 4 .放置套管：导线到达后退出穿刺针，经由导线送到套管。 5 .退出鞘管内芯，通过鞘管向动脉内注射肝素和生理盐水，注意不要带气泡。 (2)桡动脉法的优点：出血并发症少，术后无需卧床不起，为患者提供了方便，缩短了住院时间。 手掌为双重血供，桡动脉与尺动脉之间存在丰富的侧支循环，因此桡动脉闭塞也不易发生手缺血。 穿刺置管的方法和顺序穿刺点为臂横条纹近位部3cm左右，方法与股动脉穿刺法相同。 正常冠状动脉的解剖(前)，冠状动脉造影的结果，1 .冠状动脉造影，正常的冠状动脉主干暴露了很多照射角度。 主要分支部和分支部表示左右冠状动脉及其分支部没有缺损，管径从其开口部向其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄，血流Timi级。 注：造影正常并不显示冠状动脉在病理解剖上也完全正常。 冠状动脉内超声检查发现造影正常冠状动脉有明显的内膜肥厚和内膜脂质沉积。左冠状动脉、右冠状动脉、2 .冠状动脉狭窄的判定方法目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声波面积测定法的50%以上的血管狭窄通常被认为在运动中引起血流减少85%以上的狭窄，休息时血流降低。 同一血管有多种不同程度的狭窄，以最重者为基准，一条血管多种程度的相同狭窄对血流的影响比较长的病变大，3 .冠状动脉狭窄的形态特征(1)向心性狭窄冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内侧狭窄，造影中在不同的照射角度下狭窄程度相同但是，真正的向心性狭窄很少见。 (2)偏心性狭窄造影显示同一狭窄病变用不同的投影角度表示的狭窄程度不同。 偏心性狭窄用至少两个相互垂直的照射角度表示，狭窄的程度必须以最严重的照射角度判断为准。(3)局限性狭窄长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。 多发生于高龄冠心病患者和糖尿病患者。 (6)管腔不规则是指管腔狭窄程度为25%的弥漫性狭窄，造影显示长冠状动脉管壁不规则或不光滑。 (7)管腔闭塞造影显示冠状动脉某处突然被切断，远段没有充满造影剂。 箭头是局限性病变，箭头是管状狭窄，箭头是弥漫性狭窄，近段血管不规则，中段狭窄，完全闭塞病变，冠状动脉造影的并发症及其处理，1 .腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。 2 .腹膜后血肿：快速补液和输血。 3 .血栓栓塞症：术中注意抗凝固。 4 .假性动脉瘤：压迫。 5 .动脉夹层形成：操作柔软。 6 .冠状动脉痉挛：操作柔软，持续痉挛的话，给硝酸甘油100200微克。 冠状动脉造影的术后护理，1 .在动脉鞘管的拔去和压迫止血造影术中只应用了2000U左右的肝素，造影完成后能拔掉动脉鞘管。 左手食指、中指、无名指压迫止血约1015分钟，缠绕压迫绷带后，沙包压迫6小时，右下肢束缚24小时。 2、术后观察心率、血压及心电图变化，穿刺部位有无出血、血肿、足背动脉搏动，有无下肢深静脉血栓形成。 3、术后饮食鼓励患者术后适量饮水，迅速排除造影剂，可在术后进食。 自1977年AndreasGruentzig首次应用于经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA )和支架移植术以来，PTCA (pructutanoustransuminalcoronaryngioplaty )技术已经取得了很大发展和广泛的应用机器的改良，手术人员的经验积累，x射线影像机器的更换，PTCA手术的成功率已经达到90%-95%。 特别是急性心肌梗塞的急救PTCA，降低了心肌梗塞的死亡率，改善了长期预后，提高了生命质量。PTCA术的开展已经被称为现代医学治疗的革命，但PTCA还有未解决的问题，特别是扩张部位的再狭窄还达到了25%-35%。 再狭窄的发生机制：1.弹性收缩2 .内膜肥厚3 .血管重构，1986年Sigwart及其同事用网状管线移植到冠状动脉内，以减少PTCA术后管腔的弹性收缩。 此后，冠状动脉内支架置入术发展迅速。冠状动脉内支架的作用：降低血管形成后的弹性收缩，封闭血管内膜裂片段，减少PTCA时急性冠状动脉闭塞的发生，降低再狭窄的发生率。 球囊血管成形术、球囊血管成形术(cutttingballoonangioplasticcba )是利用带金属刀片的球囊导管扩张狭窄冠脉的介入心导管治疗技术。 1991年美国医生Barath首次设计了气球切口。 切断球囊的作用机制：金属刀片对管壁内膜的显微外科切断作用使球囊更平滑地扩张狭窄的血管，防止血管的弹性收缩，减少内膜增殖。 行球囊扩张时，充盈球囊将刀片竖切到血管壁的中层，减少了球囊向血管壁的严重裂断，术后内膜增殖也显着减少，降低了再狭窄率。 冠状动脉内斑块旋转术、冠状动脉支架的广泛应用扩大了冠心病介入治疗的适应证，并发症明显减少，术后再狭窄率显着降低。 但是，一些严重的狭窄，特别是伴有重度钙化的病变，可能是气球不能通过或病变难以扩张，冠状动脉旋转喷丸是临床上常用的去除粥样硬化斑块的手段。 旋风导管的组成，旋风影像，冠状动脉内放射治疗，在征服再狭窄的道路上，研究者做了很多工作，近年来放射治疗技术的应用，给再狭窄的防治带来了新的希望。 1995年Condadao首次将该技术应用于冠脉内再狭窄的预防，取得了惊人的结果。 冠脉内放射治疗的机制：冠脉内放射治疗技术来源于放射治疗技术在肿瘤治疗中的应用。 原子核衰变过程放出的能量，和射线不会影响组织正常修复过程，能有效抑制某些肿瘤细胞的增殖。 药物洗脱支架在支架技术明显降低PTCA再狭窄的同时，支架内再狭窄的防治也成为非常棘手的问题。 尽管采用了球囊切断、血管内放射治疗、研磨等措施，仍无法有效地解决支架内的再狭窄。 药物洗脱支架的出现是介入心脏病学移植PTCA和支架后的另一场革命。 药物洗脱支架的作用机制：将直接影响细胞循环、增殖过程的药物与支架结合，可以调节平滑肌细胞的增殖，减少血管损伤反应引起的内膜增殖。 选定的药物：雷帕霉素是一种大环内酯抗生素，抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期的G1期转变为s期，使细胞分裂处于静止状态。 紫杉醇是从红豆杉树皮中提取的抗肿瘤药。 它可以应用于微管蛋白/微管系统，促进微管聚合，抑制微管分解，使细胞分裂停滞于G2/M期，直至细胞死亡。 抗血小板/抗凝固治疗：阿司匹林：过敏和出血风险没有增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用(类推荐，证据水平b )。 氯吡格雷：导入DES者，如果没有高危出血风险，从75mg/d开始术后至少12个月。 留置PS者，75mg/d至少1个月，优选12个月(出血风险提高者至少2周) (I类推荐，证据水平b )。 对于接受了PCI但没有安装支架的STEMI患者，氯吡格雷应该至少持续14d(I类推荐，证据水平b )。 的双曲正切值。阿司匹林过敏或不可接受者可以用氯吡格雷代替(类推荐，证据水平a )，PCI后二级