临床思维PPT课件

.,临床思维,.,广义的临床思维概念,运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。,.,实习医生临床思维中存在的问题,1、临床思维的被动性我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中,学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则行右侧,.,实习医生临床思维中存在的问题,穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片,但在穿刺过程中,学生没有将自己的想法说出来,被老师牵着鼻子走,结果造成医疗事故。又如平时的交班中,值班实习医生交班时提到某某病人腹痛,经解痉止痛药后症状缓解;某某术后病人昨晚出现高热,是什么原因造成的,有时问学生出现腹痛或高热的原因,学生仅仅回答是老师没有解释,而不是自己去考虑,自己去翻收查资料,或问老师。这种被动的思维必然造成学没有所成,知识肤浅,一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。,.,实习医生临床思维中存在的问题,2、临床思维的懒惰性现在的大部分实习医生为独生子女,平时在家里上上下下都是父母亲的安排,许多难题都由家人考虑,所以许多学生养成了懒思考的坏习惯,到了大学自然也就形成了懒思想的习惯,有些学生给人的感觉是身体健硕,头脑不灵,在具体的临床实践中,许多实习医师懒去思考,表现在平时的带教中,老师提出问题时,本来一些基本的问题经过思考是可以回答的,但一些学生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个例子,在某次教学查房中,针对一个急性阑尾炎,.,实习医生临床思维中存在的问题,的病人,带教老师问一个学生腰大肌试验阳性说明什么问题,他答道说明阑尾是从腰大肌长出来的,这样幼稚而外行的回答是临床思维懒惰的典型表现,其实腰大肌试验阳性是说明阑尾的位置比较靠后,手术中应给以注意,现在由于医学科学技术的进步,有了许多先进的设备,这也造成部分医学生忽视临床实践,过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技术。,.,实习医生临床思维中存在的问题,3、临床思维的混乱性在临床实习中,部分学生思考问题杂乱无章,缺乏条理和逻辑性,对一个问题的回答逻辑性、层次性不够,仅仅是零星和松散的片面。如有些学生新收病人问病史时,一时问诱因，一时问一般情况，一时问主要症状，没有条理性,极易遗漏。又如何对某个诊断稍为困难的急腹症病人,在考虑什么病可能性大时,临床思维极为紊乱,觉得这个病可能,哪个病又可能,不能找出一个最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作为诊断了之。,.,临床思维的建立,1询问病史不能只见树木,不见森林；2体格检查是诊断疾病病因必不可少的一环；3正确的临床思维离不开辅助检查的支撑。4、没有固定的临床思维，要多实践和不断完善补充。,.,.,正确认识临床思维,1、认识临床思维的实质与形式。临床思维的实质是认识论,其具体形式包括:临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。2、认识临床思维的规律。临床思维既有普遍性又有特异性。规律性是普遍性的表现,是在反复实践和经验的基础上形成和提炼的,比如在临床遇到一些急性病患者,结合我们的经验遵从一定的规律,.,正确认识临床思维,如:先考虑是什么性质的疾病(急性、慢性、恶性、良性)?是什么部位的疾病?解剖部位与系统定位；是什么学科领域的疾病?是什么疾病(系统定位)；疾病的程度如何(疾病所处的阶段与病理类型)?3、临床思维方法是思维规律的具体运用,也是我们在思维中最积极主动的环节。理论上讲包括认识论的方法,逻辑来说我们临床工作中常用的临床思维方法有分析法,归纳法,排除法,类比法,试治证伪法等通过这些方法的采用,我们在临床治疗中逐步调整思路,对疾病做出正确的诊断和治疗。,.,认识错误的临床思维及其产生,1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知识的发展2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思考,而不是根据具体的患者去分析。,.,认识错误的临床思维及其产生,3、思维笼统,许多疾病有类似的表现,但不同的患者有其个性,需要我们在临床思维中同中求异,异中求同。临床医师对千差万别的患者的“个性”认识不足,往往思维散漫,撒大网,过于笼统。4、思维的依赖性,在思维中对权威盲从,不敢提出不同意见,反对错误。,.,怎样培养、建立科学的临床思维,临床思维是一个终生的过程,要真正达到见解独到,思维敏捷,游刃有余,需要长期的训练和临床实践中反复的验证。在实习阶段,不可能达到完美,但是我们要自觉的培养和建立科学的临床思维的方法,在今后的实践中继续自我培养科学的临床思维方法。1、掌握扎实的基础医学知识。医师的解剖、组织、生理、生化等基础医学知识是否扎实,对分析和解释疾病的临床表现和发展变化,有非常重要的作用。知识存在一个不断遗忘与复习的过程,只有不断的应用和复习,才有真正扎实的基础知识。,.,怎样培养、建立科学的临床思维,2、广阔的知识面。做一名临床医师,除本专业知识外,还应了解其他医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽思路,如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。3、正确的收集资料和不断的观察包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收集的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集资料是非常重要的,不论是体格检查还是病史,都应当符合病人的客观状况,并且反复验证。,.,怎样培养、建立科学的临床思维,4、反复验证思维。现代医疗需要借助各种检查手段,要能全面理解和合理解释各种检查,将检查结果、病情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着了解的进展和深入,随时修正自己原有的想法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。,.,怎样培养、建立科学的临床思维,5、更新知识。医师是一个需要终生学习的职业,医学科学也是当今发展最快的学科。不断的新知识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认识。以往认为正确的认识现在可能不一定正确。6、避免形成各种不科学的临床思维。如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程,需要不断的与那些错误思维做斗争。,.,通用的临床诊断思维方法,一、病变部位定位诊断法首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查结果,推断或假设患者的病变部位；然后,根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现;最后,将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相一致,则初步诊断成立;如果不一致,则可进一步搜集资料或推翻假设。此法的特点是:使抽象的概念具体化,有利于临床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关辅助检查证实或否定。,.,通用的临床诊断思维方法,二、病因机制诊断法病因机制诊断法是根据现有的临床资料,从病因机制入手,利用已知的医学知识,进行归纳,分析和推理来诊断疾病的方法。此法的特点是:诊断的过程,又是对患者全身功能评价的过程;需要扎实的医学知识,特别是病理生理知识,丰富的临床经验和严谨的推理过程。,.,通用的临床诊断思维方法,三、模板诊断法模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中已有的诊断模板进行反复比较,最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为对号入座诊断法。,.,肾病综合征诊断思维程序,三高一低,是？否？,继发？原发？遗传？,明确病因,明确诊断,明确病理类型,肾活检,并发症？,难治性？,重症？,单纯性,复杂性,.,原发性肾病综合征治疗流程,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效（2-3月内尿蛋白）,无效（时间）（激素抵抗）,逐渐撤药,巩固,尿蛋白（激素依赖）,中老年起病,肾活检诊断明确后用药,疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物,伴血尿、高血压的肾病综合征,.,通用的临床诊断思维方法,四、概率诊断法概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。,.,通用的临床诊断思维方法,四种诊断思维方法之间并不是互相排斥,而是互相关联,互相渗透。在临床实际应用中每种方法并不是单独使用的,也不是某一类疾病使用某一方法,而是交叉混合使用在疾病诊断过程中。同时,我们在临床诊断过程中应在辩证思维的指导下,遵循临床诊断的基本原则,以减少因诊断思维不当造成的误诊。,.,系统的临床诊断思维,整体性原则最优化原则模型化原则动态性原则,.,肾病诊断逻辑思维程序,著名肾病专家叶任高教授曾说:“有正确的诊断,才会有正确的治疗。”所以,临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是,不少肾脏病病例的临床表现错综复杂,绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断,必须做到下述四点:(1)结合实际病例,勤读善读,掌握现代医学科学发展主流。所谓勤读善读,就是说不但要用功读书,而且要善于读书;要讲究学习方法,找有真如灼见的权威学者的晚近著作来读。,.,肾病诊断逻辑思维程序,(2)准确地掌握病人真情实况。这包括详细地询问病史,系统全面的体格检查及必要的实验室和辅助检查。在收集材料的过程中,一定要去“去伪存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,对这些材料缜密地研究他们之间的内在联系(内在本质),最好能列出一个病例情况的简明图解,以便于显示各种临床表现之间的先后关系,从而找出重点的临床表现(亦即是主要矛盾)。(3)运用严密的逻辑推理方法,进行周密的思考,才能得出初步的临床诊断(拟诊)。(4)作出初步诊断后,诚恳地征求同事的意见,以纠正可能存在的错误。,.,肾病诊断逻辑思维程序,一、演绎推理及诊断天平所谓演绎,就是从一般到个别的推理。广义地说,是采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说,利用我们学到的医学知识,去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式,常用的是三段论,即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论,同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则,那么,得出的结论必然是正确的。叶教授在长期的临床教学中,把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是:,.,肾病诊断逻辑思维程序,M=P(大前提,公认的道理,书本知识或成功的经验)S=M(小前提,病人的真实情况)所以S=P(结论,注意M是中项,概念要安全等同)诊断天平是运用演绎推理三段论,将临床复杂的症状、体征、辅助检查,通过筛选,找出最有可能的34个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列,两边是支持点和反对点,最后得出支持和反对该综合征或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题:,.,肾病诊断逻辑思维程序,(1)诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著中有关该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外,加上书本没有,而该病例具有的项目。(2)支持点和反对点强度的判断。借用模糊数学的概念,特异性或敏感性85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对,计为4分。支持点要看项目的特异性,反对点要看项目的敏感性。,.,肾病诊断逻辑思维程序,(3)结论的判断:支持率=支持积分(支持积分+反对积分)100%。支持率在50%以下,是反对该诊断;50%70%为可疑诊断;71%80%为轻度支持诊断;81%90%为中度支持诊断;91%为重度支持诊断。结论的判断:在34个近拟诊断中,找出支持率最高的作为第一诊断。支持率越高,诊断的正确率越大。若支持点有项目4分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有4分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时,还要注意观察病情发展变化,以便随时更正诊断。,.,肾病诊断逻辑思维程序,但是医学书本知识只不过是一般性规律,远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辨证法告诉我们,任何规律都是不完全的,现象总比规律丰富。临床诊断疾病时,必须从实际病例的具体情况出发,运用临床思维方法,仔细地进行鉴别诊断。另外,有些病例症状和体征未显露时,往往有误诊。例如系统性红斑狼疮(SLE)早期,以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状,而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎”或“类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统损害时,才诊断为SLE,因此上述临床思维所得出的诊断是否正确,还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据,勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断,就说明这个诊断是正确的。,.,肾病诊断逻辑思维程序,二、肾脏病的诊断程序第一步判断是不是肾脏病;第二步判断是肾小球疾病,还是非肾小球疾病,肾功能是否正常;第三步确定是哪种综合征;第四步寻找根底疾病,有条件还要确定病理类型。,.,肾病诊断逻辑思维程序,（一）、第一步:是不是肾脏病血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明有肾脏病。1、血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿:离心沉渣RBC3个/HP;或牛包华氏计算盘计数RBC8000个/ml;或每小时RBC排泄率10万个;或Addis计数RBC50万个/12h,以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变。,.,肾病诊断逻辑思维程序,但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,病人尿液呈酱油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈红色;某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色,但查尿无RBC以资鉴别。一过性血尿,如花粉、化学物质或药物引起者,剧烈运动后、病毒感染(如感冒等)亦可发生,只有12次查尿RBC3个/HP,多次复查阴性,通常无重要意义。伪造性血尿,有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿,排除的方法是注意留标本。污染性血尿,妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。,.,肾病诊断逻辑思维程序,2、蛋白尿是指24尿蛋白150mg,首先要排除假性蛋白尿和一过性蛋白尿。若尿液过分浓缩,尿比重在1.0026以上,易出现假性蛋白尿。使用位相显微镜或超活力染色仔细检查尿沉淀予以鉴别;用染色试纸测得定性蛋白尿有时也有假阳性,应用磺柳酸沉淀或加热醋酸法予以鉴别另外,剧烈的活动和高热以及青少年直立性蛋白尿无肾炎病史者均为一过性蛋白尿,不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋白尿和一过性蛋白尿的特点是含量低。只有持续性蛋白尿,才是病理性的。,.,肾病诊断逻辑思维程序,3、水肿除肾小球病见浮肿外,还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史,有心衰证据和下午或晚上肿明显,次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史,肝功能异常,水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见,有内分泌疾病,水肿24h无明显变化,而按之无明显凹陷。营养不良性水肿,应有消瘦等营养不良表现,而血浆白蛋白低,尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其他疾病导致肾小球损害所致,水肿在组织疏松处为主,.,肾病诊断逻辑思维程序,以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚,下午或晚上减轻,伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的,基本上可排除肾脏疾病。4、腰痛除可见肾脏疾病外,还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症,但是肾脏疾病,.,肾病诊断逻辑思维程序,引起的腰痛应有以下特点:在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常;肾B超、肾静脉造影(IVP)有阳性发现,进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛,尿常规正常,进一步查肾B超、IVP无异常,基本上可排除肾脏疾病。,.,肾病诊断逻辑思维程序,5、多尿指24h尿量超过2500ml,由多种原因引起,非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症,原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期、低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等,肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。,.,肾病诊断逻辑思维程序,（二）第二步:是肾小球疾病?还是非肾小球疾病?肾功能是否正常肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病,若病情进行性发展,都可影响肾功能,出现肾衰竭。1肾小球疾病是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病:,.,肾病诊断逻辑思维程序,（1)凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期出现肾衰竭时也可出现水肿,说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿,如无症状性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异性高、敏感性低。(2)颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎,偶见药物及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时,可确定性肾小球病变。,.,肾病诊断逻辑思维程序,(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病,若3.5g/d时,肾小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是肾小球疾病。(4)肾小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上,形态75%以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。,.,.,肾病诊断逻辑思维程序,2非肾小球疾病如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时,下述四点有助鉴别。(1)肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损之前,首先出现肾小管间质的损害,如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。(2)肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下,即分子量为17万,大多数蛋白分子量为1.5万4万。尿内的溶菌酶和2-MG增高。,.,肾病诊断逻辑思维程序,(3)两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平,肯定为非肾小球疾病。(4)尿路感染、慢性肾盂肾炎、肾结核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多为非肾小球疾病。,.,.,肾病诊断逻辑思维程序,3肾功能的诊断由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2mol/L)以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减退,肾小球滤过率(GFR)在正常50%以下,内生肌酐清除率在50ml/min以下时,考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上,在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,.,肾病诊断逻辑思维程序,（三）、第三步:是什么综合征1肾小球疾病综合征(1)急性肾小球肾炎综合征:起病急骤,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。(2)急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤,发展迅速,很快出现少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮肿,高血压常较轻。在初发病时,颇酷似重型的急性肾小球肾炎但它却继续急进性发展,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症;肾功能迅速恶化,在数周至数月内发生尿毒症。,.,肾病诊断逻辑思维程序,(3)无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现,主要表现轻至中度蛋白尿(45岁的患者多对激素不敏感;(7)有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感;(8)病理类型:MCD、轻度MsPGN多对激素敏感,早期MN对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。,.,如何建立中医临床思维,一、重视基本理论的再认识虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使人部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘。所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，进行基本功训练，包括内经,温病学、伤寒论、金I要略等经典著作的学习。,.,如何建立中医临床思维,要重视对理沦知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的、无序的、混杂堆砌的知识系统化、条理化，进而建立起有机的知识体系;一是通过明白一理、一法、一药、一方而全面了解中医的整体观、恒动观，为其中医临床思维的建立奠定扎实的基础。只有整个毕业实习阶段都体现从理论实践再理论再实践的认识过程，基本功才能扎实，基本理论才能烂熟于心，中医临床思维才能真正建立。,.,如何建立中医临床思维,二、重视多临床实践中医有句常话，叫“熟读王叔和，不如临证多。”这从一个侧面反映了中医实践的重要性。医学泰斗Williamcsler曾说过:“医学是在床边学的，而不是在课堂学的”，说的就是要临床实践。中医学是一门实践性很强的学科，它要求学生要多临床、早临床，反复临床，尽可能多地参与病人的诊治。因为只有经过耳闻、目堵、体察过的事实，才会有最深的印象，才能进一步印证理论的正确性和指导意义，才能巩固建立起的思维。,.,如何建立中医临床思维,三、重视在临床实践中学习（一）在临证中细心观察病人是最生动的教材。象其它教材一样，要想学得多，就必须看得细，中医讲究辨证论治，疾病的不同发展阶段会表现出不同证候。而且任何疾病都有发生、发展和转归的过程。由于种种原因，病人的表现不可能一下了都清清楚楚地呈现出来，所以对病人必须仔细、反复、动态、多方面地进行观察。因为多观察，多临床，才能看到一此不典型且富于变化的临床表现。,.,如何建立中医临床思维,这此资料为临床诊断提供了更为可靠的依据，能够加深对理论知识的理解。我们在读医案时常因先贤的妙手而慨叹，这正是临证中细心观察的结果。（二）总结失治经验临证之时难免会出现判断失误和偏差，为此，要重视这一点，善于从错误和失败中学习。从某种意义上来讲，医学的进步与医生的成长人都是从总结错误和失败的经验教训中得来的。重视从错误和失败中汲取教训，找出原因所在，对于提高认识，理清思路，进行正确的辨证施治人有裨益。尤其是在临证后疗效不好时，更要反省其判断的失误所在和选方用药的不合理之处。这样才能逐渐形成良好的临床思维。,.,如何建立中医临床思维,（三）重视对病人随访毕业实习人都在病房进行。其好处在于能够系统、完整地观察每一个病人的全部治疗过程。其临床疗效一目了然。但我认为，病人住院期间的治疗只是全部病程的一半。因为患者出院后常会因一此外在的因素而使病情发生变化，导致治疗效果、转归和预后不同。因此，要重视随访，重视对病人进行全病程观察。这样既能验证其辨证施治思路的正确与否，又利于经验的积累。,.,如何建立中医临床思维,（四）多读前人医案吸取他人的经验很重要，可以缩短成才的时间，但对于他人的经验不可勿囵吞枣，要逐步消化成为自己的东西。医案是中医临床的实录，能最直接地反映医生的临床思是不可多得的教材。多读医案对于尽早建立临床思维不失为一有效途径。,.,如何建立中医临床思维,四、临床思维示范系统学习中医的人都知道，现行中医教材的编写体制人都是概述病因病机临床辨证治疗用药这一固定模式。但临床实际却足临床表现病因病机治疗用药这一程序。那么，如何在临床实习时就建立临床思维呢?,.,如何建立中医临床思维,（一）病例陈某，男,36岁，工人。2002年10月8日就诊，患者1990年患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。但近10年来浮肿常反复发作，尿蛋白+，屡经中西医治疗，尿蛋白顽固不消。近日因劳累复感风邪，症见:咽痒疼痛、咳痰粘黄、恶风怕冷、面目浮肿、腰膝酸软、形神倦怠、纳呆便唐、小便短赤、头晕眼花、舌淡红、苔薄腻、脉濡。查体及化验:血压20/14Kpa,尿蛋白3+,尿红细胞2+。,.,如何建立中医临床思维,（二）临床思维程序1第一步:明确何病证从病例介绍看，属中医水肿病范畴。2第二步:根据水肿病的特点区分是阴水还是阳水患者病程10余年，且反复发作，久治不愈，显然病属阴水。虽然本病发病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、恶风等肺卫之证，但也说明本病是在正气虚弱的基础上复感外邪，从而导致肺失肃降，水道不利。病性属本虚标实，虚实夹杂。,.,如何建立中医临床思维,3第三步:根据病属阴水明确具体病位以何脏为主病程长，病情反复，伴有蛋白尿顽固不消，同时，证见腰膝酸软、纳呆便唐，且正虚为本。故而本例患者病位在脾、肾两脏。虽近日因外感风邪出现咽痛、咳嗽等肺失肃降之证，故与肺亦相关，但非主要之脏。,.,如何建立中医临床思维,4第四步:根据病情要做哪些相关检查(1)化验血常规，胸透，进行痰细菌培养，以了解此次感染情况。(2)检查肾功能、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白、血脂等情况，以明确肾脏病变程度。(3)肾脏超声或肾组织活检，以明确病理类型。,.,如何建立中医临床思维,5第五步:得出初步结论有待于相关检查的验证。6第六步:辨证论治本例患者为阴水基础上复感外邪的虚实夹杂证。实者为风热犯肺，湿热内盛:虚者为脾肾两虚，水液内停，故而治疗大法确定为疏风宣肺，清热利湿，佐以健脾补肾，利水消肿。具体方药选用麻黄连翘赤小豆汤合真武汤或实脾饮加减。,.,如何建立中医临床思维,医道之关键在于识证、立法、用方(清.叶天士)。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳。同时，也点明了中医临床思维的程序和步骤，即辨识证候建立法则选方用药。,.,水肿的诊断思维程序,头面、眼睑、四肢、腹背浮肿,是否看体征（全身？局部？对称？）、测体重,排除鼓胀、支饮、溢饮,水肿,分辨肾病水肿与心病水肿，排除继发，才诊为原发,阴水?阳水?,辨标本及兼夹证、辨外感内伤、辨病位、辨寒热虚实、辨邪正盛衰、辨病势,定位、定性、定因、定型,.,水肿诊断思维程序,治疗价值?,如何治疗？先西后中？,明确诊断,动态观察,治疗验证,.,水肿诊断思维程序,定位：肺？脾？肾？定性：寒？热？虚？实？表？里？定因：感受外邪？内伤饮食劳倦？定型：6个证型,.,中西医结合临床的思路与方法,（一）辨病与辨证相结合中医长于辨证,辨证论治是中医学的精髓,它体现了中医的整体恒动观,重视人体内在的抗病能力,强调个体化,通过望、闻、问、切四诊合参,以八纲辨证、营卫气血津液辨证、脏腑辨证等方法对疾病进行辨证论治。西医长于识病,以辨病为主,重视局部的器质和功能变化,运用现代科学和手段,做出明确的定位、定性、定量诊断,从而确定疾病的对因对症的治疗方法。因此将中医的辨证与西医的辨病相结合,并寻找恰当的结合点(包括时间与空间),是中西医结合临床研究的基本思路。在辨病与辨证相结合的过程中要注意“动静”结合,西医所辨的病和中医据现在的证候所辨的证为“静”,而尚未显示之证为“动”。,.,中西医结合临床的思路与方法,如原发性肾病综合征(INS)刚开始中医辨证多为脾阳或肾阳虚证(“静”),而在应用肾上腺皮质激素治疗过程中,病人会出现阴虚火旺和气阴两虚之证(“动”),根据这一现象,我们应用知柏地黄丸和补中益气丸配合激素治疗30例成人INS,并与单纯激素治疗30例作随机对照,两组均观察6个月,结果提示,治疗组完全缓解率(40%)高于对照组(13.33%,P0.05),而发生阴虚火旺和气阴两虚证(6.67%)却明显低于对照组(86.77%,P0.001)。这也是“未病先防、未病先治”之意。,.,中西医结合临床的思路与方法,（二）、宏观辨证与微观辨证相结合所谓微观辨证,即是临床上收集辨证素材的过程中引进现代医学的先进技术,发挥它们在较深层次上认识机体结构、代谢和功能的优点,更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础,亦即试用微观指标去判别患者机体结构和功能的变化,去辨别证的实质。如对哮喘患者的内分泌研究中发现患者即使无肾虚的临床表现,也有类似于肾阳虚证的隐潜表现肾上腺皮质功能低下。,.,中西医结合临床的思路与方法,对于那些虽然有这样那样症状的人群,按西医看若检查无任何阳性体征或无生理病理参数改变,就视为“无病可认”(够不上任何疾病的诊断标准),往往冠以“神经官能症”或“某系统功能紊乱”的诊断,但在中医看来却是“有证可辨”和“有药可治”,如肠易激综合征(IBS)。微观辨证将揭示许多已知结构的未知功能,这样通过宏观辨证就能发现人体隐潜性变化(如血管内皮细胞内分泌功能的改变与血瘀证的关系),从而弥补了辨病的不足。但我们不应以微观辨证取代宏观辨证,而是弥补宏观辨证用“四诊”来认识事物方法之不足,否则将走入“死胡同”。,.,中西医结合临床的思路与方法,（三）优化选择所谓优化是指取中西药之长而避中西药之短,进而提高治疗质量。我们应用生脉注射液配合抗生素治疗细菌性肺炎87例并与同期单纯用抗生素治疗85例作非随机对照发现:治疗组发生抗生素不良反应为11例,低于对照组的60例(P0.001),且症状改善和白细胞恢复正常的天数(分别为1.990.82天、4.760.80天)亦短于对照组(分别为3.261.08天、5.371.27天,均P0.001)。我们在此取抗生素尽快控制感染之长和生脉注射液扶正以防抗生素克伐正气之长。,.,药物治疗临床思维的要点,(一)药物治疗的目的消除病因祛除诱因控制症状治疗并发症康复治疗预防复发,.,药物治疗临床思维的要点,（二）药物治疗的适应证、禁忌证和用药时机（三）药物治疗原则不同疾病或相同疾病不同阶段治疗原则有所不同，如抗结核药物治疗是早期、联合、足量、规律和全程、哮喘根据疾病分期和分度进行阶梯治疗。狼疮性肺炎激素治疗原则为初量足、减药慢、维持长、个体化。,.,药物治疗临床思维的要点,（四）药物治疗方案的组成1、药物治疗方案的来源进行的前瞻性随机对照实验，并进行长期的临床追踪观察，其结果经全面的系统评价(或Meta分析)所肯定。理想方案应遵循现代生物心理社会医学模式。2、药物的选择根据病情:如哮喘轻度发作可吸人短效支气管扩张剂，而重度发作哮喘应早期足量静滴糖皮质激素。,.,药物治疗临床思维的要点,根据病人:如肾功能不全者应避免使用肾毒性药物。孕妇应避免用致畸或可能损害胎儿的药物。根据药物特点:主要是药效学、药代动力学、不良反应和药物相互作用。如根据抗菌谱、MIC选择抗生素。颅内感染不应使用难以透过血脑屏障的药物。3、剂型和给药途径理想的制剂应包括血药浓度可控性、病灶选择性和治疗对象的适从性。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，因为他们的胃肠道功能不成熟，药物吸收差，而且新生儿的肌肉,.,药物治疗临床思维的要点,组织非常少，不能采用肌内注射。夜间哮喘应当用控释制剂才能控制夜间发作。哮喘用药经雾化吸人有起效快、用药量少和副作用轻等优点。4、剂量剂量调节应依据年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能以及不良反应作适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到理想的治疗效果。有些药品不同剂量的药效不同，如小剂量阿司匹林用于预防心血管疾病，大剂量有解热镇痛的作用。,.,药物治疗临床思维的要点,5、给药间隔给药间隔与药代动力学参数(如半衰期)、药物剂型和药理作用等有关，也受到机体吸收和排泄功能的影响。通常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血浓度在有效浓度范围，在“治疗窗”内波动。如浓度依赖性抗生素可以每日给药1次，而时间依赖性抗生素则需每日分次给药，使血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)以上的时间保持较长。在临床上对于具有明显抗生素后效应(PAE)的抗菌药物，给药间隔时间应为药物MIC时间加上PAE时间。,.,药物治疗临床思维的要点,6、疗程依据病情、治疗反应和治疗目标等因素确定。不同的疾病:流感的病程只有数天，疗程为35天。许多慢性病的治疗是长期的，如降压药治疗高血压。不同病情:肺癌依据患者的一般情况、肿瘤的细胞类型和TMN分期决定化疗疗程，通常是46个疗程。不同的病原体:抗结核短期化疗疗程为69个月，干扰素治疗治疗乙型肝炎病毒的疗程为36个月。三联疗法根除幽门螺旋杆菌的疗程是12周。不同的治疗目标:应用脱敏治疗预防哮喘发病疗程为35年，小剂量阿司匹林预防中风需终生服用。,.,药物治疗临床思维的要点,（五）药物治疗的监测1、执行情况的监测治疗方案能否得到正确、及时及合理的实施是药物治疗的重要方面，是多部门、多环节通力合作的过程，包括药物的剂量、给药的顺序、稀释的浓度、进药的速度等以及患者的依从性。病人应得到适当指导。如对支气管哮喘患者，应指导定量压力气雾剂的用法。儿童和老年痴呆症等患者应保证按时正确服药。,.,药物治疗临床思维的要点,2、疗效考核首先根据治疗目标而定。如基础疾病是否控制，诱发因素是否消除，症状体征是否减轻，机体功能是否改善，病理改变是否逆转，并发症是否控制发作、是否减少等。具体来说，是通过症状、体征和相关检验结果来进行的。应当选择适当的观察项目，并定期检查。如抗结核治疗应当观察低热、盗汗、乏力是否减轻，食欲是否改善，体重是否增加，咳嗽是否减轻，痰找抗酸杆菌有无阴转，胸片中阴影是否吸收。,.,药物治疗临床思维的要点,3、治疗药物监测(TDM)TDM可指导临床用药，主要用于以下情况:治疗指数较小或个体差异较大的药物:如碳酸锂、洋地黄、氨茶碱、奎尼丁、普鲁卡因胺、丙毗胺、胺碘酮及抗肿瘤药等。长期使用的药物:如氯丙嗓、安定、三环类抗忧郁药等。心肝肾功能不全者：肝脏疾病除降低对药物生物转化的能力外，还可因改变血浆蛋白浓度及比例，改变药物与血浆蛋白的结合率而影响药物的分布代谢和排泄。肾功能减