食管癌诊疗规范及治疗进展

食道癌的诊疗标准和治疗进展，宁夏回族自治区人民医院西峡心胸外科概述，食道癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一，上消化道肿瘤是指那些起源于食管、胃食管结合部和胃的肿瘤。它的发病率和死亡率都很高，这是世界上的一个主要健康问题。上消化道肿瘤的位置因地理位置的不同而有明显的变化。在一些欧洲国家，上消化道肿瘤的组织学和位置也在发生变化。在西方国家，食管癌最常见的部位是食管的下1/3段，通常涉及胃食管结合部。食道癌(主要是鳞状细胞癌)是世界上第九常见的恶性肿瘤，在世界许多地方都很普遍，尤其是在发展中国家。食管癌发病率的地区差异最大，高发区和低发区相差60倍。高发地区包括亚洲、非洲东南部和法国北部。美国食管癌的发病率相对较低，仅占所有恶性肿瘤的1%，占所有上消化道肿瘤的6%。2006年，约有14，550例新病例和13，770例死亡。预计全年食管癌新发病例：456，000例；预计死亡人数：40万。食管癌在中国经常发生。中国占世界食道癌患者的49%。食管癌的流行病学虽然鳞状细胞癌是食管癌高发区最常见的病理类型，但腺癌是非高发区最常见的类型，如北美和许多西欧国家。食管鳞状细胞癌在男性比女性更常见，并且与吸烟和饮酒有关。食管鳞状细胞癌患者通常有头颈部肿瘤史。食管腺癌发病率的增加可能是由于胃食管反流病(GERD)的增加，该疾病在西方约30%的人口中存在。大多数被诊断为腺癌的病人是白人。大约62%的病人患有巴雷特食管。巴雷特食管是指食管粘膜的正常复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代的化生变化。食管癌流行病学，5。中国十大恶性肿瘤构成：乳腺癌17.58%，肺癌13.73%，结肠癌10.77%，胃癌9.28%，肝癌6.01%，食道癌5.49%，宫颈癌3.96%，卵巢癌3.54%，其他子宫癌3.52%，甲状腺癌2.91%，其他23.21%。肺癌21.91%，胃癌14.97%，肝癌13.90%，结直肠癌10.12%，食管癌9.19%，膀胱癌3.39%，前列腺癌2.86%，胰腺癌2.57%，淋巴瘤2.50%，肾癌2.19%，其他16.4%。食道癌的新阶段在美国联合癌症委员会(AJCC)的原TNM阶段的基础上进一步修改。患者的预后与初始诊断时的临床分期有关，而术后病理分期与生存期关系最为密切。虽然随着影像学的发展，包括内镜超声(EUS)，术前分期的准确性有所提高，但术后病理分期仍是金标准。FDG-正电子发射断层扫描有助于诊断远处淋巴结和血液转移。食管癌分期，食管癌AJCCTNM分期-原发性肿瘤TTX:原发性肿瘤无法评估T0:无原发性肿瘤证据Tis:原位癌T1:肿瘤侵犯粘膜下层或固有层T2:肿瘤侵犯肌层T3:肿瘤侵犯食管纤维瘤T4:肿瘤侵犯邻近器官，食管癌分期，区域淋巴结NNx:区域淋巴结无法评估N0:无淋巴结转移N1:区域淋巴结转移(颈段食管癌的区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结， 胸段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结)，食管癌的分期，-远处转移MMx:远处转移不能测量M0:无远处转移M1:胸段上段食管癌的颈淋巴结转移有远处转移； M1b其他远处转移性胸中段食管癌：M1a未应用；M1b非区域性淋巴结转移和/或其他远处转移性食管癌：M1a腹腔动脉淋巴结转移；M1b的其他远处转移，食管癌的分期，食管癌的TNM分期标准：0期组织N0m 01 T1N0M 011 T2N0M 0；m0；T3N0M0IIB T1N1M0；T2N1M0III T3N1M0；T4 any nm0iv any nm1 iva any any nm1 IVb any any nm1b，食管癌分期，组织学等级GX分级不能评价G1未分化G3和未分化G4和高分化G2，食管癌分期，12、食管癌的诊断过程。食管癌的分期治疗食管癌外科治疗的主要进展之一是手术相关发病率和死亡率的显著降低，这主要是由于术前分期水平、患者选择和手术相关支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能实现R0切除(显微镜下完全切除)。食管癌的外科治疗导致：R0切除后5年生存率为15%-20%，中位生存期约为18个月。与单纯手术相比，术前辅助治疗结合手术对生存率影响不大。简单的手术：5y操作系统只有15%-34%。复发率和转移率高达40-60%。食管癌诊断为局限期：广泛淋巴结转移 70%；远处转移 50%。食管癌的外科治疗，第二和第三阶段的病人有可能被切除。进一步的术前分期包括EUS、正电子发射断层扫描或正电子发射断层扫描(更准确)和分子生物学技术可以改善预后、手术患者的选择水平和总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM分期可转化为判断食管癌患者预后的综合指标。然而，术前是否应常规检测血浆C反应蛋白仍需进一步研究。食管癌的外科治疗食管癌的外科治疗方法很多，主要取决于原发肿瘤的大小和位置以及外科医生的习惯。吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合术的优点包括广泛的食管切除范围、避免开胸手术、食管反流的轻微症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症的低发生率。胸内吻合术的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。食管癌的外科治疗尽管一些外科医生更喜欢结肠间置术，但大多数外科医生仍然更喜欢胃食管切除术后的胃食管替换术。结肠间置术通常用于接受过胃手术或其血液供应受到其他外科手术影响的患者。胃管简化了操作，患者满意，术后并发症少。食管癌的外科治疗和外科胃食管切除术的几种外科方法是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是一种经腹部和右胸的切口，在上胸部进行胃食管吻合术(在奇静脉的水平或以上)，用胃代替食管，除去左胃和腹部淋巴结，切断左胃动脉，保留胃网膜和右胃动脉。这个操作是应用程序对于食管癌的外科治疗，胸腹联合胃食管切除术的手术方法是指通过左第八肋间隙的胸腹联合切口。它也是一种胃食管替代品。通过切开左胸进行食管切除术。食管胃吻合术在左胸进行，通常在肺静脉的正上方和下方，有时在主动脉的下方。该程序适用于下食管病变。食管癌的外科治疗，开胸食管癌切除术(包括胸、腹、颈切口)在许多情况下是首选，如巨大肿块，接近食管的正切缘，不能使用胃管，以前接受过许多上腹部手术，对于大多数患者来说，常规开胸食管癌切除术仍是标准方法。食管癌的外科治疗中，微创食管癌切除术与常规开胸手术相比，可以减少并发症的发生，缩短术后恢复时间。应该指出的是，其适应症应该是早期和老年食管癌患者。然而，迄今为止，还没有临床随机研究证实，与传统手术相比，微创食管癌切除术可以提高长期生存率。食管癌的外科治疗已被反复报道仅依靠外部放射治疗。参与研究的大多数患者都是疾病晚期患者(如cT4)。总体而言，仅接受常规剂量放疗的患者的5年生存率在0%至10%之间。建议放疗仅用于不能接受化疗或姑息治疗的患者。食管癌的外科治疗，改进的放射治疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放射治疗，都没有证明它们能延长生存期。在手术过程中，将辐射源作为外部辐射改善方案的经验有限。还在进行关于适形和调强放射治疗以及放射治疗敏化的研究。就辅助治疗而言，随机临床试验并未显示术前或术后单独放疗能延长生存期。食管癌合作组织的荟萃分析显示，没有证据表明术前放疗具有生存优势。对于食管癌的外科治疗，单纯手术切除的长期生存率相对较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。就中位生存期(14个月：9月)和5年生存期(27%: 0%)而言，联合放疗和化疗明显优于单独放疗。8年生存率为22%(所有患者随访至少5年)。作为主要失效模式，放化疗组的局部失效(局部残留或复发)也相对较低(47%: 65%)。食管癌联合放疗和化疗的随机试验中，比较术前联合放疗和化疗与单纯手术的结果存在争议。因此，虽然术前放化疗联合治疗是合理的，但仍需进一步研究。分析表明，与单纯手术相比，术前放化疗联合治疗显著降低了3年死亡率，降低了肿瘤分期，但术后死亡率显著增加。对于食管癌的放、化疗联合治疗，根据NCCN标准，术前或单独放、化疗可选择5-FU/顺铂化疗/紫杉烷为主的药物和伊立替康为主的化疗。然而，对于有限的食道癌患者，只有5-FU/顺铂计划单独使用或与放疗联合使用进行研究。根据NCCN规范，术后放疗和化疗的选择包括5-FU/顺铂方案)和基于5-FU的联合化疗。食管癌联合放疗和化疗，单纯近距离放射治疗作为一种姑息性治疗方案可以达到25%-35%的局部控制率，中位生存期为5个月。苏尔等人的一项随机试验表明，高剂量率近距离放射治疗和外部照射在局部控制和存活率方面没有显著差异。虽然外照射或放、化疗联合增加腔内近距离放射治疗的益处是合理的，但结论仍不十分清楚。近距离放射疗法和化学疗法对一些局部淋巴细胞白血病患者有暂时的缓解作用化疗和磁共振的中位随访时间为2年。术前化疗组的生存期仅比单纯手术组长3.5个月(16.8个月：13.3个月)。此外，对照组的中位生存时间低于预期。术前化疗的生存时间是否真的有利仍需要更长的随访时间。磁共振不推荐术前或术后化疗作为治疗标准。许多参与NCCN的机构在第二阶段临床试验中添加了新药，但这些药物可能并不优于5-FU/顺铂方案。化疗，已被证明对食道癌有效的化疗药物很少，而许多药物都是建立在对鳞状细胞癌有效的基础上的，顺铂是其中的一种药物，其单一药物方案的有效率(RR)稳定在20%以内或略高，早期的药物包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博莱霉素、甲氨蝶呤、丝裂霉素、阿霉素和长春地辛。新药包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂5-FU和洛铂、伊立替康、奈达铂和吉西他滨。转移性食管癌联合化疗方案的研究仍在进行中。化疗，与腺癌相比，鳞状细胞癌对化疗、放疗或放、化疗更敏感。然而，两种病理类型在长期预后上没有太大差异。5-FU联合顺铂是研究和应用最多的方案，据报道有效率在20%至50%之间。紫杉醇联合5-FU和顺铂被认为是治疗鳞状细胞癌和腺癌的有效方案。此外，伊立替康(CPT-11)和顺铂的组合也显示出一定的抗癌活性，尤其是对食管鳞状细胞癌。对于转移性食管癌的化疗，15年多来没有进行过3期临床试验。在NCCN列出的用于2期临床试验的药物代表了大多数医生的选择意向，包括基于5-FU的化疗、基于顺铂的化疗、奥沙利铂或紫杉烷或基于伊立替康的化疗。化疗，为了进一步提高疗效，避免因食管切除和消化道重建而对术后生活质量造成严重影响，保留功能，寻找新的器官重建方法，综合各种治疗方法的优势，有机结合新的治疗模式，是食管癌治疗的新趋势。随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科也将走向个体化治疗。目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌的标准治疗方法。特别是对于黏膜下浸润癌，由于有淋巴结转移的可能性，应行食管癌根治术。早期食管癌的外科治疗远期效果良好，且食管癌的外科治疗趋势。随着早期食管癌诊断和检查技术(如放大电视内镜和色素内镜)的发展，内镜超声检查(EUS)的临床应用，特别是微型超声探头和EUS引导下的细针穿刺活检(FNAB)，提高了T、N分期的准确性，使早期食管癌诊断和分期向前迈进了一大步，为内镜食管黏膜切除术或激光治疗早期食管癌取得根治效果奠定了坚实的基础。因此，早期食管癌的治疗策略发生了变化，尤其是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的治疗迈出了一大步。一、食管癌的外科治疗趋势，早期食管癌的内镜治疗技术大致可分为两类：一类是癌组织切割技术，主要指内镜下食管粘膜切除术(EEMR术)，具有诊断和治疗的双重作用，可从恢复的切除标本中检查肿瘤浸润深度并确定切除是否完整，是内镜治疗的首选方法；二是癌症组织破坏技术，包括氩离子束凝固、光动力疗法、光动力疗法、内窥镜激光疗法、局部药物注射等。焦点无法恢复。判断切除的彻底性取决于术前的正确诊断和术后的长期随访。食管癌的外科治疗趋势，食管癌的微创外科治疗无论何种手术，通过使用镜像，与开胸手术相比，开胸手术引起的胸壁损伤减少，手术的安全性得到一定程度的提高，患者的术后疼痛也减轻。因此，使用胸腔镜和纵隔镜的适应症正在逐渐扩大。食管癌外科治疗的趋势，然而，对于食管癌根治性切除术能否在胸腔镜下进行仍有许多争议。虽然胸腔镜被用来避免开胸手术造成的创伤，但它并没有真正改变食管解剖时对纵隔造成的创伤。综合文献报道显示，胸腔镜辅助食管切除术和开胸术在手术死亡和并发症的发生率上没有显著差异。由于前者解剖时间较长，单肺呼吸时间相应延长，这似乎需要更高的肺功能。大多数报告认为呼吸系统并发症的发生率并没有降低，并且有许多关于肿瘤种植转移的报告。因此，该手术能否在胸腔镜下安全进行，并达到与开胸食管癌根治术相同的效果，仍是一个需要研究的问题。目前，胸腔镜食管癌手术尚无统一的适应症，需要在临床实践中进一步探索和实践。食管癌外科治疗的趋势。食