医院感染风险防控是医疗安全管理重要内容2017.ppt

专家介绍陆群,陆群主任毕业于浙江大学临床医学专业和公共卫生专业，曾先后从事临床内科、医务部、医院感染管理科工作，从事医院感染管理工作20余年。任浙江大学医学院附属第二医院感染管理科主任，浙江省医院感染管理质控中心常务副主任，浙江省医院协会医院感染管理专业委员会主任委员，国家卫计委医院感染控制标准委员会委员、中国医院协会医院感染管理专业委员会常委、中华预防医学会医院感染控制分会常委、中国老年医学会医院感染管理质控分会副会长、浙江省医院协会医院感染管理专业委员会主任委员、浙江省预防医学会感染控制分会副主委、浙江省预防医学会消毒分会副主委。中华医院感染学杂志编委。曾荣获最美浙江人最美天使称号、全国优秀医院感染管理青年学者称号、全国优秀医院感染管理者称号、中国医院感染管理30周年杰出贡献者等荣誉。,医院感染风险防控是医疗安全管理重要内容,陆群浙江大学医学院附属第二医院浙江省医院感染管理质控中心,浙江大学附属二院-148年历史的老院,1869年起源于英国圣公会的戒烟所,1881年梅藤更先生广济医院,解放路院区滨江院区1989年“三级甲等”医院浙江大学附属综合性医院,两个院区住院床位3200张，年门诊418万住院病人13.5万，平均住院日7.52天,医院品质管理之路,ISO15189,SIDCER/FERCAP,2013年,通过JCI学术医疗中心认证,2010年,高分通过浙江省三甲复评,2012年,通过ISO15189ISO17025认证,2013,1989年,全国首家综合医院年度评价,1992年,全国卫生系统先进单位,通过CAP、FERCAP认证,2013,2014年,2015年,精细化医院管理的全面推进医院质量指标持续监测,JCI第五版新标准的实践,通过JCI复评,2016年,WHO.WorldAllianceforPatientSafety.GlobalPatientSafetyChallengeProgram2005-2006.Geneva,Switzerland.,尽管HAIs不能完全消除，但却是高度可预防的,医院感染全球性挑战(Healthcare-associatedinfections,HAIs),每年，全世界数百万患者在接受疾病治疗的同时发生感染HAI已成为巨大社会负担和重要的患者安全问题不断发生的感染暴发和严重感染事件给我们敲响了警钟,重大感染暴发事件回顾,院内感染那些没能逃脱的医院“幽灵”,新加坡遭遇建院史上最严重院内感染2015年，新加坡中央医院遭遇建院史上最严重的院内感染，该院病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这些病人的共同点是，他们都于上半年期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。新加坡中央医院是前总理李光耀临终住过的医院，医院表示该事件属中央医院全责。事件认为可能“怪罪于胰岛素针管”。,7,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,众所周知，我国是乙型肝炎大国，约有1亿2千万乙肝病毒携带者，艾滋病病毒感染形势也同样令人担忧，我国辽宁省发现的第一例艾滋病病人，就是因为在非洲工作期间接受口腔治疗时感染上了艾滋病病毒。据国家权威部门调查，乙肝患者口腔内血液与唾液里的HBsAg阳性率为58.4%。医院口腔科器械乙肝病毒污染率为5%-30%，其中城镇牙科诊所器械HBsAg阳性率37%，农村诊所牙科器械HBsAg阳性率62%。,交大一附院八例患儿院内感染死亡搜狐报道，2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院（下称交大一附院）新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。调查认为：该事件为医院感染所致。事后撤销该院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元。,12,台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者中新网称，2011年，一位台湾男子在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死，家属同意捐赠器官。台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肾等器官，移植给台大和成大医院5名患者，但台大医院发现检验结果书面报告为阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出现问题导致悲剧的发生。,13,青岛一医院发生“疑似乙肝感染事件”2017年2月9日，一份山东省卫计委文件流出，称该省某三级综合医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”。2016年2月17日至19日，镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者血液样本送往省级医院检查，截至2月24日，经会诊，初步确认丙肝病毒感染者26名。,14,责任心不强成院感发生主因作为医院管理的重要组成部分，院感管理最能折射出医护人员职业道德和修养。比如侵入性诊疗器械的灭菌、消毒剂浓度的配置、操作前规范地洗手等，不存在技术难度，只要具有责任心就可以保证质量。遗憾的是，从近年来发生的多起重大院感事件中不难发现，大部分原因为操作人员责任心不强，防控院感意识淡薄。比如违背“一人一管一抛弃”原则、器械被污染仍然继续使用等行为，均会埋下感染隐患，并对患者造成了难以弥补的伤害。,15,国际病人安全目标InternationalPatientSafetyGoalIPSG,中国医院协会患者安全目标(2017版),目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理,【目标四】减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。,国家相关法律法规,法律：2004年中华人民共和国传染病防治法法规：2003年医疗废物管理条例2006年艾滋病防治条例规章2002年消毒管理办法2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法2006年医院感染管理办法,规范及标准,2001年医院感染诊断标准(试行)2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范,卫生行业标准,WS/T310.1-2009医院消毒供应中心第1部分:管理规范WS/T310.2-2009医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范WS/T310.3-2009医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T311-2009医院隔离技术规范WS/T312-2009医院感染监测规范WS/T313-2009医务人员手卫生规范WS/T3672012医疗机构消毒技术规范WS/T3682012医院空气净化管理规范,2016年颁布,学习国家颁布的12项新标准与规范,2007年6月第33届世界医院感染年会会议要点“零容忍”,源于美国专家提出的质量管理“零缺陷”理论，在医疗工作中，强调医疗质量重在预防，不是事后检验。“零容忍”意味着医院感染的发生不再是要求低于某个“率”，感染控制就是要尽可能的避免每个可预防的感染病例的发生。,全院员工必须有感染防控意识，认真执行国家的法律法规、规范标准与医院规章制度，切实执行操作规程，不断降低感染风险，杜绝感染严重事件发生。,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”张孝骞,每一位员工必须按照规范进行操作，高度保持感染防控意识，才能真正降低感染风险,需要重新审视我们每一个员工进行的操作是否有规范的操作规程，是否存在感染风险与医疗风险，需要不断改进与完善我们的操作是否真正落实的我们发现了风险点是否及时报告与改进切实按照医院流程进行传染病的筛查,24,感染防控范畴,广度：医院范围延伸到医院外，本院员工延伸要医院的所有人员深度：从肉眼看到的环境清洁到看不到的医院流程管理连续性：从患者入院到出院的全过程感染防控同质化：管理同质化、制度同质化、落实同质化寻找风险，持续改进：国内评审的C到BA临床感染风险到后勤的感染风险、患者到员工的感染风险,医院感染防控之广与深,临床医学工程部（消毒设施、防护装备等）,消毒供应部门手术室内镜中心等公共平台,后勤管理部门（基建、后勤、饮食）外包服务管理（保洁、被服、施工等）,各临床科室辅助科室实验室,医务部、护理部、门诊部等管理部门,患者、工作人员、探视者、学生、进修人员、来访者、患者、探视者、志愿者等,全院感染预防与控制推动力与落实力,28,感染预防与控制团队,医院感染防控从每个员工做起,预防为先：手卫生、无菌操作、安全器械规范行为：制度执行、行为准则及时诊断：及时发现、及时上报措施有力：进行有效的隔离、消毒、防护有效治疗：有效措施、合理使用药物杜绝流行：患者安全、员工安全标准预防最重要,29,从风险评估与制度着手,2020/6/12,31,制度与防控策略培训,保障提供安全器械追踪管理,从进到出的全程管理（硬件软件）医疗器械集中管理内镜集中管理，特别关注治疗内镜规范的清洗、包装、灭菌选择正确的灭菌方式全程信息化管理，实行追溯系统,保障提供安全器械的同质化管理,是否知晓新进的消毒设施设备、侵入性操作耗材是否知晓新开展技术与新项目是否知晓全院消毒、灭菌区域是否知晓全院高压灭菌锅清单是否掌握全院器械进院流程是否知晓全院器械清洗包装灭菌要求统一吗质控检查统一吗有盲区吗,产品购置审批,37,HIV（人类免疫缺陷病毒）、HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）等血源性病原体造成的医源性传播，已逐渐引发国内外医学界的关注。精密仪器及侵入性诊疗操作的普遍应用，使得在进行这些仪器的操作时，医疗设备或手术器械会直接接触患者的黏膜、血液或无菌组织，从而让HIV、HBV、HCV等病原体经过被血液、体液和排泄物污染的医疗器械的机会增多、环节增多，比如内镜诊疗、拔牙、血液透析、外科手术等操作中的活检钳、牙科手机、血液透析器、手术器械处理或使用不当，实验室的交叉污染等而至患者感染等，均容易造成血源性疾病的传播。树立标准预防理念、杜绝一次性医疗用品重复使用，把好医疗器械消毒灭菌关,把好无菌技术规范操作关，及时、规范处置医疗废物，保证器械、环境、手的清洁与安全，是预防血源性疾病传播的重要措施。,血源性病原体的医源性传播,38,树立标准预防理念一次性诊疗用品不得重复使用加强消毒灭菌，保证器械使用安全严格执行消毒隔离制度，严格遵守无菌操作技术规范规范处置医疗废物，及时对污染的环境进行清洁消毒,预防院内血源性疾病传播的五大要点,标准预防概念,认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。预防措施面向所有病人，不关心其他诊断是否有传染性，均实施“标准预防“针对有传染性或疑似传染性的病人或有重要流行病学意义的病原体，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。,标准预防的措施,TransmissionMicro-Organisms微生物的传播,80%Humanbeings:mostlyHands人类：最主要是手接触传播10%NotcleanMaterials怀疑为艰难梭菌、诺罗病毒导致的腹泻等飞沫:百日咳;流脑;季节性、流行性及禽流感;A族链球菌(给药后第一个12小时);腺病毒空气:肺结核;麻疹;水痘;及对疑似结核、流感、SARS的病人进行可产生气溶胶的操作时保护性隔离：抵抗力低或极易感染的患者，如严重烧伤患者、白血病及脏器移植患者等。,TransmissionBasedPrecautions:RespiratoryInfectionControlinHealthCareFacilities,制度强调内容：何时隔离？何时解除,从症状、体征、检验、放射等检查怀疑是感染性疾病或微生物检验为多重耐药菌等，即开始隔离。感染者或携带者连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性或感染已治愈无样可采时，可解除隔离。单间隔离或同间内均为隔离患者请在病室门上挂隔离牌如确受条件限制，通过接触隔离的患者可安置于室内相对独立区域，并应是远离病室门口的位置，与非感染性疾病患者和不需接触隔离的一般感染性疾病患者保持一定的床间距（1m），严格做好床边隔离医务人员、护理员、陪护者、探视者、清洁人员等均应遵从相应隔离要求。,各种隔离标识与措施,隔离标识,黄色黄色空气隔离：单间N95口罩洗手隔离衣、眼罩（可能污染时）粉色粉色飞沫隔离：单间防护口罩洗手隔离衣、眼罩（可能污染时）蓝色蓝色接触隔离：单间（或床边）手套洗手隔离衣、眼罩、口罩（可能污染时）绿色绿色,保护性隔离：单间或层流或床边（根据病情需要）洗手口罩手套隔离衣（需要时）,当感染的病人咳嗽，打喷嚏，讲话或受到如吸痰，支气管镜等操作时，产生的致病菌的飞沫（直径5um），通过空气沉积到宿主的结膜，鼻腔或口腔黏膜。飞沫无法在空气中长时间停留，只能在1米以内短距离传播,飞沫传播,基于传播方式的防护是对标准防护的丰富取决于临床和实验室描述接触传播防护=手套和隔离衣飞沫传播防护=医用口罩(如需要可增加眼的保护)空气传播防护=N95口罩，气流护理病人前后要洗手,TransmissionBasedPrecautions:RespiratoryInfectionControlinHealthCareFacilities,关键点,院内感染流行的3个环节示意图（OtterJAetal.ICHE2011;32:687-699）,医院环境感染控制技术新进展,73,医院内呼吸道病原体传播3个环节(OtterJA,etal.JHospInfect,2016,92:235-250),病原体在无生命环境表面存活时间,Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy2007,病毒在环境表面存活时间,vanDoremalenN，etal：EuroSurveill，2013,18:20590；ChanHK，etal：AdvViro，2011,734690；CoullietteAD，etal：ApplEnvironMicrobiol，2013,79:2148；AbadFX，etal：AppEnvironmentalMicrobiol，2001,67:3904,医院环境的清洁消毒是感染防控重要措施,环境表面=患者皮肤,手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是定性，还是定量研究结果几乎是一致的。,BoyceJE