第23章 治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

11.06.2020，1，23章充血性心力衰竭治疗剂，概述：慢性或充血性心力衰竭(chronicle ongestiveheartfailure，CHF)是由各种原因引起的多种心脏病的最终阶段，在适当的静脉回流中心脏出口量绝对或相对减少，身体组织需要的某种病理状态临床包括呼吸困难、疲劳、水肿等。11.06.2020，2，治疗目标的变化：传统治疗仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张血压。现代治疗是防止和逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低死亡率，改善预后。另一方面，根据遗传工程和细胞生物工程的进展，CHF的发病也与基因和肿瘤基因表达异常有关，因此，CHF可以通过基因治疗改善心脏功能，抑制心肌纤维化，逆转心脏重塑。11.06.2020，3，第一节心力衰竭的病生及药物分类，I .心力衰竭的功能及结构变化：1。功能变化：心脏收缩性减弱，心率加快，前后负荷和心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌性减少。结构变化：促进心肌细胞凋亡。心肌组织纤维化；心脏肥大和重塑。11.06.2020，4，2。神经内分泌变化早期补偿，后期补偿障碍。1.交感神经激活是最敏感的调节和补偿机制。血液中去甲肾上腺素的含量增加了。2.RAAS的激活效果缓慢，但持续时间长，增加血管紧张素 (ang )，增加肾素、醛固酮、去甲肾上腺素的释放；血液和心肌释放的Ang也明显增加。促进心血管的protooncogene异常表达(c-fos、c-myc等)，导致心肌重构肥大。11.06.2020，5，3，心肌肾上腺受体信号转导变化，严重心力衰竭时1受体密度下降，其降低保护心肌免受过量的去甲肾上腺素的影响。同时，如果1受体与兴奋性Gs蛋白脱相结合，就会出现Gs量减少或活性减少，效果减少的感应现象。、11.06。2020，6，4，药物分类，1。纽辛丁地高辛等2。血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利等和血管紧张素 (at1)受体拮抗剂，如氯沙坦等。利尿剂hydrochlorothiazide、furosemide等。11.06.2020，7，4。治疗CHF的其他药物(1)受体阻断剂普萘洛尔、美托洛尔、卡比洛等。(2)钙拮抗剂氨氯地平等。(3)非红利体阳性肌力剂米利农、比利农等。(4)其他血管扩张剂硝酸异山梨酯、肼肼、硝酸甘油、硝普钠等。11.06.2020，8，第二节心苷酸苷，第一，它来源于在心血管疾病治疗方面有悠久历史的植物的提取活性成分，选择性地加强心肌收缩性的糖苷。常用的药物包括双歧杆菌毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)、脱乙酰化丁(Deolanoside，又称丝兰)、毒莫花丁K(StrophanthinK)其中地高辛的使用最多。11.06.2020，9，2。药理作用和机制，1 .积极的肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最大张力和最大收缩率，使心肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。对神经激素的作用：直接抑制交感神经活性；直接增强迷走神经的活动。中毒量提高交感神经中心和周围作用。11.06.2020，10，3。对心肌电生理特性的影响：心肌细胞具有直接或间接通过迷走神经的作用，取决于剂量的高低、心脏部位及病变。11.06.2020，11，33；降低窦房结的自主性，降低心率(负频率):通过加强迷走神经活性，加快窦房结细胞的k流出，增加最大松弛期电位，降低自制力。提高葡萄籽纤维的自律(定性自律):通过抑制葡萄籽纤维的Na -K -ATP酶，使细胞内K缺乏，减少最大舒张期电位，提高自制力。这是身心中毒引起心律失常的机制。，11.06.2020，12，房室结传导(语音传导)减速：与迷走神经活性强化有关。缩短心房肌肉的有效不应期：迷走神经的k流促进介导。11.06.2020，13，4。对肾脏有利尿作用：1 .增加肾脏血流。抑制肾小管Na -K -ATP酶，减少对Na的再吸收。5 .心电图的变化：心电图中心身的作用发生很大变化，治疗量抑制t波，甚至倒置，ST段可能像钩子一样出现；P-R延伸，P-P间距延伸。11.06.2020，14，强心机制：心肌收缩过程由3个因素决定；收缩蛋白和调节蛋白；物质代谢和能量供应；兴奋-收缩耦合的核心物质Ca2量。身心苷可以有选择地抑制心肌细胞膜中的Na -K -ATP酶(即受体)，促进Na -K交换，从而增加外部Ca2内流，增加细胞内Ca2的量，通过“钙释放钙”增加内部钙释放，细胞内自由Ca2增加，提高心肌收缩力。11.06.2020，15，3，体内工艺及制剂特性，根据药物的脂溶性高低，依次为数字糖苷，地高辛，脱乙酰花色苷，毒花色苷k。可以表示以下特征：从口服制剂到注射应用；从肝脏到新陈代谢到圆形肾脏排泄；从长时间到短效果。 digitalis glycosides生物利用率高(90%100%)，长时间循环作用；地高辛的代谢取决于肠道细菌的存在。一些抗菌素对细菌有抑制作用，减少地高辛的代谢，可以提高地高辛的血浆浓度。11.06.2020，16，4，临床应用：CHF:任何有收缩功能障碍的人都可以使用心房颤动的心血管。这是高血压，轻微瓣膜病，轻微先天性心脏病引起的人的最佳适应症。甲状腺功能亢进、贫血等是相对适应证。严重的瓣膜疾病，心包纤维化是禁忌的。11.06.2020，17，心房颤动：通过抑制房室结传导性，防止心室过于冲动进入心室，起到保护心室的作用。心房颤动：缩短心房颤动持续时间，将心房颤动转换为心房颤动，然后抑制房室结传导的疗效。11.06.2020，18，5，副作用：1。胃肠反应：更常见，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。要注意心力衰竭的胃肠道和不适的差异。2.中枢神经系统症状：头痛、疲倦、眩晕、黄色和绿色视力等视觉障碍。3.心脏毒性反应：导致死亡的更严重的反应。可以看到各种类型的心律失常，经常出现室性早搏，致命的是室性纤维颤动。11.06.2020，19，预防措施：静药，补钾，严重者可用苯乙胺钠，利多卡因治疗；对威胁生命的非常严重的中毒者，应使用地高辛抗体fab片段作为静脉注射抢救。每80毫克可以拮抗1毫克地高辛。11.06.2020，20，ACEI和AT1拮抗剂，ACEI不仅缓解心力衰竭的症状，还降低CHF的死亡率，改善预后，逆转左心室肥厚，防止心室重构，是目前CHF治疗的主要药物。I .常用药物：卡托普利、依那普利等。11.06.2020，21，2。角色和机制：1 .抑制ang 转化酶活性，降低ang 含量。抑制循环和区域组织向ang ang 的转化，降低ang 含量。还可以减少缓慢运动的肽的分解，提高血液中其含量，促进NO，EDRF，PGI2的生成。还可以降低血液中儿茶酚胺的含量，恢复下调的1受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内的camp量。11.06.2020，22，2。改善血流动力学作用可以降低全身血管阻力，增加心脏排放量；左心室舒张期降低血压和体积，提高舒张功能。减少肾血管阻力，增加肾血流。11.06.2020，23，3。Ang在不影响抑制心肌和血管肥大、增生血压的低剂量使用中，有效阻止或逆转心室重构肥大及发生的纤维组织和近层内冠状动脉壁的增厚，提高心肌和血管顺应性。这种效果与对血管和血压的影响无关。降低心肌和血管平滑肌细胞的ang 含量，抑制ang 诱导的肿瘤基因异常表达，预防和逆转心肌和血管肥大，改善心脏功能，提高运动耐力，提高生活质量，具有一定的机制。11.06.2020，24，11.06.2020，25，3。AT1拮抗剂：Losartan、Valsartan等，1。血管紧张素和受体的选择性阻断对通过两种途径生成的ang (ACE通路或非ACE通路：由秀美酶生成)起拮抗作用。2.ang 的促进生长作用被抑制，可以预防和逆转心血管新生。降低死亡率和再生源率。而且副作用小，不会引起咳嗽或血管神经性水肿等。11.06.2020，26，4节利尿剂，1。Na，促进排泄，降低血管量，降低心脏前后负荷，消除或缓解水肿。轻CHF可以单独使用噻嗪等利尿剂。中度CHF可与口服尿药或噻嗪和钾储备药一起使用。严重CHF静脉注射呋塞米，与ACEI和digoxixin配合使用。11.06.2020，27，5节其他治疗CHF药，I .受体阻断剂：主要针对慢性CHF，交感神经活性持续增加，心肌细胞内Ca2超载和儿茶酚胺增加，导致冠状动脉血流减少和心肌耗氧增加；心肌自主性的增加，活动诱发和兴奋会导致心律失常。1受体下调导致收缩功能下降，具有治疗效果。可以防止症状恶化，对改善CHF预后有价值。11.06.2020，28，(a)。常用代表制：美托洛尔、卡维地洛等。特性：1。通过抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺的心肌毒性，向上调整受体，恢复受体-AC系统的信号传递能力，提高受体对儿茶酚胺的敏感性。2.抑制RAAS，降低心脏前后负荷，减缓心率，降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，提高CHF时血流动力学效果。11.06.2020，29，3。卡比拉多还兼具抗生成、抗氧化自由基等受体阻断功能。临床比较普遍。4.美托洛尔在扩张型心肌病及缺血性CHF的治疗中，防止症状恶化，改善心脏功能，降低猝死和心律失常的发生率。5.临床应用要从少量开始，逐步增加剂量。开始时间比较慢，应该和其他药结合使用。11.06.2020，30，2。钙拮抗剂：CHF主要用氨氯地平等长期钙拮抗剂治疗。其作用缓慢，能维持很长时间，不伴随神经激素激活作用，降低左心室肥厚。11.06.2020，31，3。非苷类静肌力药：磷脂酰化酶(PDE)抑制剂通过抑制PDE ，大大提高心肌细胞内camp含量，增加心肌收缩性。运动，扩张静脉以减少心脏负荷的良性肌肉力量和血管的药物。代表性的药物有米列侬、比斯列侬等。11.06.2020，32，1。米利农主要用于急性心力衰竭的短期静脉给药，有静肌力，明显改善心脏收缩功能和松弛功能，缓解症状，增加运动耐力；PDE抑制效果与阳性肌力呈正相关。2.维多利亚酮除了PDE外，还能激活Na通道，促进Na内部流动；抑制k通道，延长动作电位持续时间。您还可以增加CAMP的数量以促进Ca2内部流