连续性血液净化

连续性血液净化 Continuous Blood Purification,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,Continuous Blood Purification (CBP),CBP基本原理,血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运或吸附输入含有生理浓度电解质的置换液,3,CBP 治疗模式,CVVH（连续性静脉静脉血液滤过） CVVHD（连续性静脉静脉血液透析） CVVHDF（连续性静脉静脉血液滤过透析） HVHF（高容量血液滤过） SUCF（缓慢连续性超滤）血液灌流 CPFA（连续性血浆滤过吸附） PE（血浆置换）,4,CBP溶质清除原理,弥散：透析对流：滤过吸附：灌流,5,弥散,驱动力：膜两侧溶质的浓度差,6,弥散,遵循物理学布朗运动原理分子量越小、物质运动越快溶质清除率：溶质：浓度、分子量膜两侧溶质浓度差越大、分子量越小，清除率越大半透膜特性,7,对 流,驱动力为膜两侧的压力差,8,对 流,溶质清除量：半透膜特性：半透膜对水、溶质的通透性膜两侧压力差：置换液量大小与溶质分子量大小无关等渗性脱水：超滤过程中溶质的清除是被动的，且滤出液溶质浓度与原溶液相等。,9,HD、HF、HP 清除溶质范围,弥散,对流,吸附,500,5000,50000以上,10,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,11,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,12,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,13,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,14,常规血透与CVVH的比较,15,Anatomy of a Hemofilter,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood),Cross Section,hollow fiber membrane,16,对流原理、清除体内中小分子物质。等渗性脱水，连续进行，模拟肾小球滤过功能。血流动力学影响小,连续性静脉-静脉血液滤过( Continuous venovenous hemofiltration，CVVH),弥散原理、小分子物质 逆向输入透析液 CVVHD已取代CAVHD,连续性静脉-静脉血液透析( Continuous venovenous hemodialysis,CVVHD ),18,高容量血液滤过,( High vlolume hemofiltration，HVHF),定义：24h净化的血液总量，尚无统一的标准24小时的置换液总量24小时滤出液的总量单位时间使用置换液的量目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示。Honore等于2004年提出：超滤率低于35ml/kg/h：极低容量血液滤过超滤率35-50ml/kg/h：低容量血液滤过超滤率大于50ml/kg/h：高容量血液滤过目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。,19,Effect of different doses of CVVH on survival,Ronco et al. Lancet 2000,Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg,20,对流原理超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),21,血液灌流,活性炭,血流,血流,22,CBP的临床实施,1. 建立血管通路2. 置换液3. 血液滤过器4. 管路预冲与维护5. 抗凝,23,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10血流量50180ml/min。,24,1、建立血管通路,25,静脉导管深度,股静脉：尖端置于下腔静脉锁骨下或颈内：尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜,26,2、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚丙烯晴(PAN)、聚砜膜(PS)、聚甲基丙烯酸甲脂膜(PMMA),27,滤器的主要技术参数,28,筛系数,29,常用滤器,百特 PSHF系列：聚砜膜费森 AV：聚砜膜金宝 AN69：聚丙烯膜，吸附作用较强,30,3、置换液, 无致热原； 电解质浓度应保持在生理水平，可根据治 疗目标作个体化调节； 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬 酸盐； 置换液或透析液的渗透压要保持在生理范 围内，一般不采用低渗或高渗配方,31,3. 置换液配方,HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。碳酸氢盐配方：首选直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。钙离子和HCO3-易发生结晶，故钙溶液不可加入，也不能从同一静脉通路输注。存在高乳酸血症(5mmol/L)者，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。,32,3. CVVH置换液配方,乳酸盐配方：经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充HCO3-乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。柠檬酸盐溶液：经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充HCO3-可用于高出血风险患者的RRT治疗,33,实用CVVH置换液配方,Port配方：A液：生理盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钾12ml(依据血钾水平添加) 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6mlB液：5%碳酸氢钠250ml。 钠143，钾4，钙2.07，镁1.56，氯116，碳酸氢根35，葡萄糖65。,34,置换液补充途径,前稀释法：不易凝血滤器寿命较长溶质清除效率低后稀释法：易凝血,35,4. 管路的预冲与维护,目的：防止血液在管路内凝血、延长滤器寿命 预冲：开始前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。 反复冲洗管路：但难达到目的可增加血流感染的风险,36,5. 抗凝,37,普 通 肝 素,特点：分子量在530 ku，半衰期短，11.5h，不能被滤器清除。优点：易获得、便宜抗凝效果容易监测且鱼精蛋白的拮抗作用可靠缺点：有较高出血风险、诱导血小板减少的风险AT 缺乏的患者不适用,38,全身抗凝,一般首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。需每46 h监测APTT，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。,39,局部抗凝：普通肝素,局部抗凝：肝素滤器前持续输注滤器后持续输注鱼精蛋白，1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）滤器前ACT250s和患者外周血ACT 10%,%FO 10%,Fraction Surviving,PICARD Group, ASN 2008,因此， CBP过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。,50,3. 凝血功能监测,监测理由：应用抗凝剂时易发生出血。监测内容：定期行凝血的化验检查临床有无出血表现,51,4. 血糖、电解质监测,监测理由：过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。,52,CBP适应症,53,CBP的适应症,54,AKI/ARF指征,非梗阻性少尿、无尿重度代谢性酸中毒(pH30mmol/L)药物应用过量且可被透析清除高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或115mmol/L)临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿),55,AKI/ARF治疗模式,不同CBP模式对AKI/ARF预后无影响血流动力学不稳定者，选用CVVH或HVHF,56,严重感染,目的：调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤模式：HVHF治疗剂量：目前文献报道的范围较大，最低的45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。,57,SIRS（SAP、创伤）,治疗目的：清除过多的炎症介质模式：CVVH或HVHFSAP: 指征、时机、剂量等尚无定论。,58,容量负荷过重,顽固性充血性心力衰竭ARDS少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗对利尿剂无反应性的慢性水肿，如腹水、肾性水肿,59,酸碱和电解质紊乱,严重酸中毒（pH7.1）严重血钠水平异常严格控制血钠变化速率 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L高钠血症：血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 各种模式均可用于血钠的调控。,60,横纹肌溶解综合征,肌红蛋白分子量16700Da模式：CVVH或HVHF,61,CBP的并发症,62,废液压,静脉压,63,血滤机常见报警及处理,动脉压：测量位置在血泵之前，通常为负压，正常值是-50-150mmHg。滤器压：测量血液进入滤器时的压力，测量位置是在血泵之后和血滤器之前，正常值是+100+250mmHg。在血流量不变时，进行性升高提示滤器凝血。静脉压：血液回输静脉的压力，正常值是+50 +150mmHg。废液压：由血流阻力与超滤泵负压所产生。当设定的超滤率较小时，此压力可能出现正值。超滤率增大或滤器部分凝血，通透性下降后，此值为负，滤器凝血越严重，或设定超滤率越大，负值也越大。跨膜压（TMP）=（滤器压+静脉压）/2-废液压,64,血滤机常见报警及处理,65,血滤治疗剂量的计算,66,超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）,单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。UFR=LpAP=KufP。Lp为膜的超滤系数，单位为ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关；A为膜面积，单位m2；Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=LpA，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。P为跨膜压，即TMP。,67,超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）,完全后稀释UFR=(置换液-液体平衡)/体重前稀释或部分前稀释UFR=稀释比例(置换液-液体平衡)/体重稀释比例A=Qp/(Qp+前稀释RFR),68,滤过分数（Filtrationfraction，FF）,单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf：每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/hQp：每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h反映滤器后血液被浓缩的程度FF增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血FF应30%,69,置换液补充途径,前稀释法：后稀释法：,70,后稀释治疗剂量的计算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流量150ml/min，置换液2000ml/h，后稀释，平衡-100ml/hUFR=(RFR-液体平衡)/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/hFF=2875/150(1-30%)60=33%,71,前稀释UFR的计算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置换液2000ml/h，前稀释，平衡-100ml/h。血浆流量Qp=150(1-30%)=105ml/min置换液量RFR 2000ml/h=33ml/min稀释比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%UFR=稀释比例(2000+100)/75 ml/kg/h= 21.3ml/kg/hFF=21.375/150(1-30%)60=25.3%,72,置换液补充途径,前稀释法：不易凝血滤器寿命较长溶质清除效率低后稀释法：易凝血溶质清除率高,73,前后稀释,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置换液2000ml/h，前稀释1000ml/h，后稀释1000ml/h，平衡-100ml/h。血浆流量Qp=150(1-30%)=105ml/min前置换液量 1000ml/h=17ml/min稀释比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+17)=86%UFR=稀释比例(2000+100)/75ml/kg/h= 24m