高血压急症的血压管理

高血压急症的血压管理,广州中山大学附属第三医院急诊科张永标E-mail:zhangyongbiao,2,3,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,4,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,5,概述,我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最重要的心血管疾病危险因素之一据国外数据统计,高血压急症发生率为12%在我国高血压患者中,约5%可发生高血压急症,我国高血压患病率调查结果,*我国四次高血压普查结果,2010中国CDC研究结果,6,定义,高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴进行性靶器官损害的表现包括高血压脑病、脑卒中、ACS、急性左心衰、主动脉夹层等高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害的表现包括应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况,说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要,7,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,8,靶器官损害临床表现,脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征定位症状/体征高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合征急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无ECG改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型Cr和BUN升高,9,非靶器官损害临床表现,植物神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。HR增快，可110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,应视为高血压急症情况：SBP220mmHg和/或DBP140mmHg，无论有无靶器官损害有靶器官损害，即使血压仅为中度升高妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者，因危害极大，即使血压轻度升高,10,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,11,临床评估的目的,临床评估,确定血压水平及危险程度,判断血压异常升高原因,寻找有无靶器官损害临床情况,鉴别高血压急症和高血压亚急症,12,询问病史,有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况有无引起血压急性升高的诱因通过特异性症状判定有无潜在的靶器官损伤,胸痛（ACS，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病）少尿或无尿（肾功能损伤）,13,血压异常升高常见原因,停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛急性感染肾功能不全服用拟交感性毒品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDs，激素）,14,体格检查,准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度评估有无继发性高血压及其他情况,测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层眼底镜检查（临床上易遗漏）鉴别高血压急症及亚急症心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、S2亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等,15,实验室检查,常规检查血常规尿常规ECG和血生化（电解质、肝肾功能）选择检查胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时检查超声心动图CT、MRI,16,危险程度评估,基础血压值了解基础血压可反映血压急性升高的程度，能更好地评估脏器损害存在的风险急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重影响短期预后的脏器受损表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等,17,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,18,基本原则,平稳降压确定降压目标，选择合适的降压药物，将血压逐渐降至目标水平保护靶器官积极处理靶器官损害，避免进行性恶化，降低病死率,19,20,高血压急症降压目标,第一目标,第二目标,第三目标,21,高血压急症降压目标,22,高血压急症静脉降压药物推荐,23,高血压急症静脉注射常用药物,24,25,高血压急症降压治疗注意事项,结合指南但应个体化降压治疗以半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药(如硝苯地平)降压治疗与靶器官损害治疗并重疑脑卒中者，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议急诊降压处理,26,疑似高血压急症治疗原则,疑似商血压急症患者处理流程,未能对高血压急症或高血压亚急症做出明确诊断时，应遵从疑似高血压急症患者的诊治流程,27,高血压亚急症治疗原则,血压升高对短期预后无明显影响，骤然降压可导致严重的神经系统并发症，影响预后在寻找并处理相关诱因的前提下给予口服降压药，在数周内将血压逐渐控制急诊治疗时避免静脉用药或口服快速降压药物,28,目录,概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理,29,急性主动脉夹层的血压管理,降压原则,保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，以赢得手术或介入时机，并预防夹层破裂及其他并发症。,降压目标,30min内将SBP降至100mmHg(90110mmHg)，HR控制在6075次/min。若患者不能耐受上述治疗或有心、脑、肾缺血情况，应尽量维持BP120/80mmHg,30,急性主动脉夹层的血压管理,选择可降低外周阻力和降低HR的降压药物URA或/和-RB，CCB+-RB，硝普钠+-RBURA起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官注，且无冠脉窃血等不良反应硝普钠不应作为首选，必须在先用-RB后无效时，再联合应用硝普钠，单用后者将会加重动脉内膜撕裂；剂量不应该超过2g/kg.min以防氰化物中毒,药物选择,31,急性主动脉夹层应用URA的剂量推荐,10min后BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,亚宁定100400g/minIVDRIP维持,亚宁定100400g/minIVDRIP维持,每2minIV亚宁定25mg累计静推剂量100mg,亚宁定4001000g/min泵入,亚宁定12.525mg5min内IV,先推后泵法,直推间稳法,BP150mmHg,SBP180mmHg或MAP130mmHg,持续或间断静脉降压药物(保持CPP60mmHg)（目标：未说明）,颅内压监测,伴ICP升高,持续或间断静脉降压药物(目标：BP160/90mmHg或MAP110mmHg),血压监测（15min/次）,无ICP升高,SBP150220mmHg,快速降压(目标：SBP140mmHg),可能更安全,35,急性出血性脑卒中的血压管理,2010年中国急诊高血压诊疗专家共识,BP200/110mmHg,目标：BP180/105mmHg或略高于发病前水平,同时降颅压,BP170200/100110mmHg,降颅压,暂不降压，必要时静脉降压药物,BP165/95mmHg,不需降压,降颅压,36,急性出血性脑卒中的血压管理,拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂CCB能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎用,药物选择,37,急性脑卒中使用URA的剂量推荐,亚宁定24mg/hIVDRIP维持,亚宁定510mg（1min内IV）,亚宁定510mg（5min内IV）,亚宁定1025mg（每5minIV）,BP180/110mmHg,BP180/110mmHg,如果HR90次/min或上升幅度15次/min，加用-RB，以控制HR,38,蛛网膜下腔出血的血压管理,降压原则,急性期控制血压，以减少发生再出血的可能。去除疼痛等诱因后，如果MAP125mmHg或SBP180mmHg，可在血压监测下静脉使用降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。,降压目标,首期降压目标是使MAP下降25平时血压正常者维持SBP在130160mmHg之间,39,蛛网膜下腔出血的血压管理,尼莫地平尼卡地平-RBACEI,药物选择,40,急性左心衰的血压管理,降压原则,SBP110mmHg者，选择血管扩张剂；SBP90110mmHg者，慎用血管扩张剂，必要时联合正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）等；SBP180mmHg或DBP105110mmHg时，宜静脉给予降压药物血压，注意避免血压下降过快、幅度过大，影响胎儿血供。保证分娩前DBP在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。,49,子痫和先兆子痫的血压管理,拉贝洛尔12mg/min的速度静脉泵人；或25100mg加10葡萄糖注射液2040mL，于510min缓慢推注，如降压效果不理想可于15min后重复一次。尼卡地平胎盘转移率低，长时间使用对胎儿无不良影响，尤其适用于先兆子痫患者。可按初始剂量05(kgmin)静脉泵人，根据血压调整速度。妊娠后期可能抑制子宫收缩而影响分娩，另外在与硫酸镁合用时应小心产生协同作用。URA亦可用于控制妊娠期高血压ACEI、ARB可能对胎儿产生不利影响，禁用；利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用；硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦禁用。,药物选择,50,乌拉地尔的中枢、外周双重降压机制,BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43vanZwietenPA,etal.Drugs.1990;40Suppl4:1-8,亚宁定特有的作用机制1,2,5-HT1A受体,乌拉地尔,乌拉地尔,减少外周阻力,脑干(延髓),51,乌拉地尔的药代动力学特征,分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7(1.8-3.9)h，蛋白结合率80%5070通过肾脏排泄，其余由胆道排出排泄物中约15为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无活性和毒副作用的药物羟化形式（羟化乌拉地尔）临床起效时间5min，持续时间46h,52,乌拉地尔的血液动力学作用,心脏对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠心病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2,周围血管降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力1,52,Ref.1.LangtryHDet.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.SheibanI.Eur.HeartJ13Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.AdnotSetal.AmericanReviewofRespiratoryDisease135;288-2931987,53,各国对亚宁定的适应症推荐,53,1.EbrantilChineselabel2.Klassifikationm,DiagnostikundTherapiederHypertonie2007EmpfehlungendersterreichischenGesellschaftfrHypertensiologieJhypertonpage7-11,1/22073.Pousseeshypertensivesdeladulte:ElevationtensionnellesanssouffrancevisceraleimmediateeturgenceshypertensivesAgenceFranaisedeScuritSanitairedesProduitsdeSant,mai20024.LeitlinienzurBehandlungderarteriellenHypertonie,DeutscheHypertonieGesellschaft,June2008,54,各国对亚宁定的指