常见心律失常的心电图表现.ppt

常见心律失常的心电图表现，中南大学湘雅医院心内科，房性早搏，p波提前出现，形状不同于窦性心律的p波，p-r间期 0.12秒。QRS综合征大多与窦性心律相同，有时稍有增宽或变形，伴有相应的ST段和T波改变。它被称为室内微分传导，需要与室性早搏区分开来。在QRS复合波前可以看到P波，P-R间期 0.12秒，V1QRS复合波多为rsR。早期异常P波后无QRS波，称为房性早搏，不降阻房性早搏。房性早搏应积极治疗其原因，通常不需要药物治疗。当出现明显症状或房性早搏时，应治疗室上性心动过速。 受体阻滞剂，如倍他乐克12.5毫戈比TidTid维拉帕米40 80毫克，每日3 4次，上述两种药物均为低血压和心力衰竭的禁忌证。(3)洋地黄，适用于心力衰竭引起的房性早搏而非洋地黄，常用地高辛0.25毫克，每日一次。(4)胺碘酮0.2g，每日3次，逐渐减少0.1 0.2 g，一周后每日1次。房室结早搏、早期QRS综合征，其形态与窦室内微分传导相同或均有。在QRS复合波前后有时可见到逆行的P波，P-R间期短于0.12秒，或无P波。补偿间隔可能不完整或完整。如果无效，房室结早搏的治疗与房性早搏的治疗相同。可以尝试治疗室性早搏、室性早搏和QRS综合征的药物。它们的形态异常大多0.12秒。t波与QRS复合体的主波相反。s-t段随t波方向移动，在它之前没有相关的p波，有完全的补偿间歇(图3)。室性早搏可发生在两次窦性早搏之间，形成插入性室性早搏。治疗室性早搏的主要目的是防止室性心动过速、心室颤动和心脏性猝死。对于非心脏病患者，室性早搏不会增加其死亡率。对于无症状的孤立性室性早搏，无论其形状和频率如何，都不需要药物治疗。如果有症状，首先向病人解释以减轻他们的焦虑。无效时，使用药物缓解症状。应选择受体阻滞剂，很少需要集成电路和第三类药物(短期使用)。对于伴有器质性心脏病的室性早搏，应针对潜在的猝死风险对原发病和诱因进行治疗。在受体阻滞剂的基础上，可在心肌梗死或心力衰竭后选用胺碘酮，并可使用其他胰岛素a、胰岛素c或胰岛素III类药物。对于需要紧急治疗的室性早搏，可静脉注射50-100毫克利多卡因，直至早搏消失或总量达到250毫克。心律失常纠正后，每分钟可按要求滴加1-3毫克，稳定后可使用口服药物维持。例如，心动过缓是每天0.153次。胺碘酮：口服：0.2剂量57，5 7天 0.2剂量5 7天0.2 qd；静脉：负荷150毫克GIV，缓慢推压10 15分钟(3 5毫克/公斤)，10 15分钟后重复，保持静脉滴注1 1.5毫克/分钟，6小时后改为静脉滴注0.5毫克/分钟，总静脉容量：一般1.2克/24小时，最大2.2克/24小时，多源性早搏、心房或心室早搏有时由两个以上起搏点产生。房性早搏的P波和室性早搏的QRS波在心电图上有两种或两种以上不同的形式，且配对间隔不同，称为多源性早搏。频繁的早搏会接二连三地发生。如果超过3次，就称为短阵心动过速。突然发作的室上性阵发性心动过速，心率增至每分钟150-250次，可持续数秒、数小时或数天。心悸可能是唯一的症状，但如果有心脏病或心率超过每分钟200次，则可能出现虚弱、头晕、心绞痛、呼吸困难或晕厥。室上性阵发性心动过速的治疗(1)消除病因(2)刺激迷走神经(1)用压舌板刺激悬雍垂以诱发nau一、室上性心动过速药物治疗维拉帕米：无心力衰竭的患者首选，通常用5mg稀释后缓慢静脉注射，室上性心动过速不终止，再给药5mg，总量一般不超过15mg。(2)西地兰：对于心脏大，特别是心力衰竭的患者，如果两周内不使用洋地黄类药物，则优选西地兰用0.4毫克稀释后静脉注射，2小时后无效，再静脉注射0.2毫克，24小时内总量不超过1.2毫克。(3)强化药物；终止室上性心动过速的目的是通过上行性高血压反射性地刺激迷走神经来实现的。稀释后可使用0.5-1毫克去氧肾上腺素或10-20毫克甲氧基胺进行静脉缓慢推注或快速滴注，收缩压不超过21.3-24.0千帕(160-180毫米汞柱)为度。一旦心动过速停止，就应该停止。不适用于器质性心脏病或高血压患者。(4)在稀释的静脉注射液中加入10-20毫克三磷酸腺苷。不要在病态窦房结综合征患者中使用。新斯的明：是一种兴奋迷走神经的药物，皮下或肌肉注射0.5-1毫克。对于患有器质性心脏病或支气管哮喘的患者，不要使用本品，否则会导致腹痛或肠鸣音高回声。这种药通常很少使用。胺碘酮或普罗帕酮稀释后也可用于静脉注射或滴注。当上述方法无效时，可以考虑同步DC复律。有条件的人可以单独使用或通过食道或直接心脏起搏与药物联合使用，并且可以通过超速刺激或短阵发刺激终止心动过速。基于电生理标测的心内膜导管射频消融可考虑频繁发作和无效药物治疗。阵发性室性心动过速：连续3次以上快速室性早搏，QRS复合畸形，时间0.12秒，频率规则或稍有不规则。(2)窦性P波与QRS无关，呈房室分离。纵波的频率相对较低，所以不容易在QRS波中发现它。有时可见到心室捕获和心室融合波。心室捕捉到的QRS复合波形态接近正常，偶有1:1心室逆行传导、QRS复合波后的P波和不同程度的心室传导阻滞。室性心动过速的治疗原则：非持续性室性心动过速发生于没有器质性心脏病的患者，如无症状和晕厥发作，无需治疗。持续性室性心动过速应在有或无器质性心脏病的情况下进行治疗。合并器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。(1)治疗诱因和原发病；(2)利多卡因是药物治疗的首选。胺碘酮也可以静脉注射。对于洋地黄中毒，使用苯妥英钠。发生在高房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上的室性心动过速应静脉注射0.5毫克%异丙肾上腺素。(3)如果条件允许，经食管或直接心脏起搏可单独使用或与药物联合使用，心动过速可通过程序刺激和超速刺激终止。(4)电疗(1)同步直流心脏复律；在病情危急的情况下，利多卡因1-2剂无效后，应立即应用同步DC复律。(2)顽固性室性心动过速可通过射频导管消融治疗。房间内传导不同的阵发性室上性心动过速不同于阵发性室性心动过速。心房扑动，(1) P波消失，代之以形状、间距和振幅绝对规则的锯齿型心房扑动波(F波)。频率是每分钟250-350次。(2)最常见的房室传导比率是2:1，产生大约每分钟150次的快速和规则的心室节律，其次是4:1，形成每分钟70-80次的心室率。有时房室传导比不恒定，导致心室节律不规则。(3) QRS复合体具有与窦性心律相同的形态，并且可以在心脏中有差异地传导。心房颤动：P波消失，代之以形状、间距和振幅完全不规则的心房颤动波(F波)，频率为每分钟350-600次；(2) QRS综合征华法林用于监测凝血功能3天，以维持凝血酶原时间的国际标准化比率(INR)在2.0和3.0之间。阿司匹林(每天300毫克)可用于不适合华法林和没有上述危险因素的人群。心房颤动持续时间不超过2天。心脏复律前不需要抗凝治疗，否则应在心脏复律前3周和心脏复律后3-4周使用华法林。肝素抗凝可用于紧急心脏复律。心室扑动和心室纤维性颤动，其特征在于规则和宽的心室波，向上和向下的振幅范围为每分钟150至250次(图8)。心室颤动的特征是形状、频率和振幅完全不规则的波动，频率为每分钟150-500次。在现场，心肺复苏的抢救应在胸前区胸骨下端掌根处进行2-3次心脏复律、体外心脏按压和人工呼吸，建立呼吸通道、静脉注射肾上腺素的静脉输液通道，必要时加入阿托品和利多卡因等无效患者，进行异步电击除颤和心脏起搏。症状治疗可应用于易于发生心室颤动但药物预防无效的高危患者。可以应用自动除颤器(ICD)和第一房室传导阻滞， p-r间期 0.20秒， QRS波群出现在每个p波之后。(1)P-R间期逐渐延长，直至P波阻断，心室漏消失；R-R间期逐渐缩短，直至p波被阻断；包含阻滞P波的R-R间期比两个P-P间期之和短。型房室传导阻滞度 mohs型，p-r间期固定，可正常或延长。(2)QRS复合体存在间期失血，阻滞程度变化频繁，可达1:1；2:1；1；2；4:3等。下行QRS杂岩多呈束支块状。完全性(即度)房室传导阻滞：P波和QRS波相互独立；(2)心房率快于心室率。心房节律可能是窦性的或起源于异位。心室节律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS杂岩的形态主要取决于地块的位置。如果房室传导阻滞位于希氏束支之上，逸搏点主要来源于靠近该支的房室交界区出现的高心室自主节律，而QRS复合波并不变宽。如果传导阻滞位于双束支，逸搏节律为低心室自主节律，QRS复合体变宽或变形(图14)。房室交界附近的高心室逸搏节律率通常在每分钟40到60次之间，而低心室自主节律率通常在每分钟30到50次之间。房室传导阻滞的治疗首先是针对病因治疗。型一、二度房室传导阻滞预后良好，不需要特殊治疗。然而，应该避免使用抑制房室传导的药物。口服小剂量阿托品0.3毫克，每日3-4次或麻黄碱30毫克，每日3-4次，可暂时消除温现象。阿托品能加速房室传导，纠正文氏现象，但也能加速心房率。它加重了二度房室传导阻滞，不利于二度房室传导阻滞。型房室传导阻滞为度，如QRS综合征扩大畸形，有明显的临床症状，特别是心源性晕厥患者，应安装人工心脏起搏器。完全房室传导阻滞心