血液灌流

血液灌流,公安县人民医院 牟国华,定义,血液灌流（Hemoperfusion,HP）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清楚外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式的血液净化方式。,各型号血液灌流器,HA130,HA230,HA330,HA280,HA330-,肾病专用,中毒,自身免疫病,危重症,肝病,BS330肝病,血液灌流指征,01,1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者。,血液灌流的禁忌症,相对禁忌,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,治疗频率疗程化,对于某些存在分布不平衡（贮存库，如百草枯、有机磷、毒鼠强、巴比妥类等）的毒物和药物，就需要在血药浓度的指导下，结合临床症状和体征的判断，早期、反复多次HP（疗程化），可以增加毒物的清除，减少并发症，减轻毒物对机体的“二次打击”，提高救治成功率。,可被血液灌流清除的毒物,血液净化治疗在中毒救治中的应用,血液灌流对常见毒物、药物的清除率,血液净化治疗疗程化,单泵全血灌流12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,采用HP联合CVVH治疗,如百草枯，早期、足量,HP联合HD或HF治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定,早期、足量、多次,中毒的68小时内最佳入院后第一时间,毒物的量及特点吸附能力,毒物的肝肠循环、清除的途径和速度,灌流（吸附）用于中毒治疗的体会,操作篇,1、预冲液准备: （1）5%葡萄糖500mL（选用） （2）含肝素10-15mg/500mL的生理盐水2500mL （3）含肝素100mg的生理盐水500mL （4）不含肝素的生理盐水500mL,由于树脂吸附剂对糖的吸附很微量，大多数病人做灌流治疗时都可以耐受，故5%葡萄糖500ml仅作为选用的灌流器预冲液，但当患者具有低血糖、体质较弱、营养状况差时建议选用5%葡萄糖进行预冲灌流器，以预防低血糖反应的发生。,灌流前的准备,2、预冲：透析、滤过联合灌流进行治疗时，要将滤器和灌流器分别单独预冲）1）旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力排出灌流器内的保存液，然后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。,灌流器内的保存液是无菌注射用水，预冲前用动力的方法将灌流器内的保存液排掉，并充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。,2）依次用5%葡萄糖500 mL（选用）、含肝素10-15mg/500mL的生理盐水2500mL自下而上预冲灌流器和管路，泵流速为100 mL /min。3）用含肝素100 mg的生理盐水500mL以不超过50 mL/min的流速缓慢预冲，排尽管路、灌流器中的空气，使灌流器达到充分肝素化。,4）最后使用一瓶无肝素的生理盐水500 mL冲入管路、灌流器（如透析、滤过联合灌流应包含所串联滤器）中，排出其中含肝素的生理盐水，即可将灌流器动脉端朝下静脉端向上垂直固定于支架上准备引血上机。注意使动、静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。,高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PH值为7.35-7.45，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触，否则可能引起蛋白沉淀，因此应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。,血液流率从100150mL/min逐步增加到200250mL/min。灌流时间一般为120150分钟。为了既要尽可能降低体外循环对血液有形成分的影响，而又保证树脂吸附的充分性，避免血流过慢导致凝血或过多使用抗凝剂，推荐灌流治疗过程中体外血液的最佳流速为200250mL/min。一般以180250ml/min的血液流速灌流治疗时间为 120150分钟，基本可达到吸附平衡，当吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加抗凝剂的用量，增加了凝血和出血的风险。,治 疗,灌流后处理,灌流结束时，可以采用空气回血法或生理盐水回血法，将灌流器和管路中的血液驱回病人体内。,行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用空气回血法回血时，管路及柱体内残留血量不会超过10ml；用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH的解吸附率为0.26%，2-MG的解吸附率为0.51% ）。,抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为1mg/kg，以后每30分钟追加肝素810mg。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在2030分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。,抗凝剂量,血液灌流治疗时一般采用全身肝素化的抗凝方法，首次肝素剂量为0.5 mg 1mg/kg，追加肝素剂量1020mg/h，灌流结束前半小时停止追加肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者的凝血状态由精通血液净化技术的医生指导进行个体化调整。关于肝素用量个体化，应注意以下情况：A、体重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当增加或减少； B、患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到