手外伤的护理查房

手外伤的护理检查室，外两科韦雅工资目的：通过学习手外伤了解术后功能训练，患者资料，张军秀，女48岁于2015年05月12日08时52分急诊入院：用搅拌机扭伤左臂部，虎口痛出血2小时诊断：左臂部撕裂、肌腱断裂，身体评价，T36.4，P108 专业情况：左腕屈侧可见纵横约7cm*3cm的皮肤软组织裂缝，最深处达3cm，达到腕骨，肌肉、肌腱断裂，露出，正中神经、尺神经挫伤，多暗红色积血，多小动静脉断裂，渗血，伤口皮瓣缺损，边缘整齐手指和各手指皮肤感觉迟钝，各手指屈伸不完全的左虎口区可见纵横约4cm*1cm的楔形皮肤软组织裂缝，最深处约0.5cm，创面渗出血，辅助检查，辅助检查：左臂、胸部DR(2015-05-12 ) 3、左腕掌侧软组织挫伤； 4、左第一掌骨远端骨折5，心肺横隔膜未见明显异常。诊疗计划1、完善相关检查：血液检查、血液生化、心电图检查等，了解患者情况。 2 .拟急诊行外伤清创、神经血管探查、肌腱、肌肉缝合术等。 3、术后止痛、预防破伤风、头孢唑啉钠预防伤口感染、七叶皂苷钠消肿、丹红活血改善微循环等补液支持对症治疗，尼美舒利分散片止痛、血府逐郁胶囊改善微循环等对症治疗。 患者于2015年5月12日10点40分在手术室全麻下分发左臂外伤清创、肌腱吻合、血管神经探查术石膏托固定术，手术于13点20分平安回到病房。 2015年5月24日10点患者左腕部伤口仍轻微疼痛，左小指无名指和中指轻微麻木，左拇指和食指迟钝，各手指活动较前好转。 左臂、手伤口敷料干燥，伤口轻度肿胀，皮瓣血液循环好，腕部、手掌手指肿胀减轻，左拇指、食指皮肤麻木，拇指手掌、弯曲，背部活动差，各手指活动1035度，不完全。 要点，1 .观察伤口部位和性质、皮肤缺损范围、程度、肌腱、神经、血管及骨关节损伤的程度。 2 .患手血运的情况：皮肤苍白，皮肤温度低，腹凹，毛细血管反流慢，或消失，皮肤有无青紫或肿胀等情况。 3 .正确评价伤口疼痛的状况。 4 .全身情况：焦躁不安和表情冷淡，皮肤粘膜苍白，湿冷，尿量减少，脉搏细，血压下降等是否有出血性休克的早期表现，立即补充血液容量。 护理诊断，1 .恐惧和不安与手术有关。 2 .疼痛与手术和创伤有关。 3 .感染的危险与组织损伤有关。 4 .功能训练的主导性差与手术伤和疼痛有关。 5 .知识不足与术后康复知识不足有关。 护理措施，1 .心理护理：担心意外伤害、手术效果，容易发生焦虑心理。 要耐心指导，给予精心的护理，赢得家人的理解和支持，减轻、消除心理问题，积极配合治疗。 2 .体位：平卧位患者高于心脏，有利于血液回流，减轻水肿和疼痛。 患者可以尽快消除肿胀，减少新生纤维组织的生成，防止关节活动的限制。 3、症状护理：手部创伤伴有明显疼痛，剧烈疼痛可引起血管痉挛，情绪、凝血机制等一系列变化，应按照医生的指示使用止痛药。 护理措施，4 .病情观察：局部保温，包括体征和患者局部情况，用烧灯以30-40cm的距离局部照射，室温保持在22-25C，扩张局部血管，改善外周循环。 5 .给药护理：及时准确执行医生的指示，正确使用抗凝血药，降低红血球间的凝聚作用和对血管壁的附着作用，增加血液容量，降低血液黏度，有利于血液流通和伤口愈合。 在用药过程中，要注意观察药物的副作用。6、功能锻炼：一般从术后34周开始自主练习法，积极弯曲拉伸各关节，减少肌腱粘连。 被动活动开始的时间必须根据手术缝合方式、愈合是否牢固来决定。 术后5周内没有进行与肌腱的活动方向相反的被动或牵引肌腱的活动。 实验证明，关节肌、肌腱等软组织在关节制动后3天就能粘连，关节刹车57天就出现肌肉腹的缩短。超过3周后，关节周围的疏松结缔组织变成致密的结缔组织，固定6-12周后，关节软骨发生明显的退行性变化。 一般刹车在34周内四肢关节在一定程度上不可逆地僵硬。 制动超过6周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性变化，出现肌肉萎缩。 常见骨折愈合时间、功能锻炼的作用有：1.促进肿胀消退损失后，局部肿胀是创伤性炎症反应，这是由组织出血、体液渗出和疼痛反射引起的肌肉痉挛、泵作用消失、局部静脉和淋巴管停滞和逆流障碍引起的。 疼痛反射引起交感性动脉痉挛，引起局部缺血，局部疼痛也加重。 2 .如果减少肌肉萎缩程度骨折产生的肢体使用，肌肉就会萎缩是必然的，即使进行最大的努力功能训练也是不可避免的。 同时，大脑总是能维持肌肉重建。 功能锻炼的作用，3 .防止关节粘连僵硬关节粘连至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。 4、促进骨折愈合功能的训练，能促进局部血液循环，使新生血管快速成长，并通过肌肉的收缩作用，保持骨折端的良好接触。 5 .功能障碍后期手术的效果可以提高关节的损伤和关节附近部位的骨折引起的功能障碍，多由关节内和关节周围的粘连引起。 关节松弛后的康复是手术能否成功的重要因素。 骨折愈合过程，血肿机化期：骨折引起血管破裂出血血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般23周骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增殖，沿着血肿机化形成纤维组织，形成骨组织，一般骨折后1周至46周骨性愈合期：骨小梁通过断端一些常用概念：等长收缩：等长收缩是指收缩过程中肌肉长度不变，不发生关节运动，但肌肉内部张力增加。 等张收缩：肌肉收缩过程中张力不变，但长度变短(或变长)，引起关节活动，引起功能训练分期，初期阶段：骨折后12周局部反应显着，肿胀促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。 功能锻炼：以患肢肌自主舒缩活动为主。 原则：骨折上，下关节赞扬上肢不能活动：用力握拳时伸五指下肢：用力收缩大腿四头肌，用力伸踝关节背，弯曲脚趾，伸脚趾，功能锻炼分期，中期阶段：骨折36周，骨痂逐渐稳定的局部肿胀反应消失，骨折端稳定，接近临床愈合功能锻炼：骨折上、下关节活动，活动强度和范围逐渐增加，防止肌萎缩和关节僵硬，不利于骨折连接和稳定活动。 功能锻炼的分期、骨折后期：骨折达到临床愈合标准，外固定是功能锻炼的关键时期。 关节活动范围逐渐恢复正常，主要需要用肌肉和关节锻炼，逐渐恢复肢体功能，对活动功能有一定障碍的关节和肌肉，准确地锻炼，尽快恢复正常功能。功能训练目的：加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，用握手、伸指、分指、五指实心紧紧握住，五指末端的血液感觉全部挤出，握手35秒后慢慢放松，伸展，将五指用力分开前臂内外旋转：患侧上肢保持中立位，内外进行积极的旋转活动，患侧上肢不能主动的话，在健侧上肢的辅助下能进行患肢的被动运动，每天不定期35次，每次30次左右。 手臂、肘屈伸：患侧上肢掌心向上延伸，手指、手臂、肘关节自发进行屈伸活动，患肢不能自发活动时，可在健侧肢体辅助下进行患肢的被动活动，每天不定期35次，每次30次左右。 骨折后两周可以根据以上运动，进行软球、阻力臂的屈伸运动和被动或辅助的肩外展旋转运动，捏小球练习：取橡胶质软球轻轻地拿到手，用拇指用力按软球， 用力用持续35秒的5个手指腹部用力抓住垒球，持续35秒。除了大拇指以外，剩下的4个手指用力按手掌，在持续35秒的大拇指下的鱼的时候用力按垒球，持续35秒的大拇指强化手指的力量和功能，1天35次，30次左右不定期。 电阻臂屈伸：患肢掌心水平放置在桌子上，腕关节靠近桌子边缘，用手用力举起约0.5公斤左右的重物(可根据患者的实际情况增减重量)，每天35次，每次30次左右。 加强腕关节屈伸力的练习。 一、皮损直接缝合术后锻炼：一、术后可练习握手、屈伸指。 开始练习时，动作缓慢，避免明显的疼痛和伤口张力过度，同时进行手臂的屈伸和旋转运动。 2、拔线后，练习用力握住拳和手的屈伸、内收、外展等。 二、手骨折和关节脱位后锻炼： 1、复位后一般用石膏、铝板固定3至4周。 一段时间积极伸出正常手指，患者手指以被动活动为主，用健手辅助各关节屈伸，活动量以不引起再损伤为限。 2、进行排除固定后开始缓慢的自发屈伸活动，每次努力达到最大范围，如果关节屈伸障碍，健手协助患者的手指被动活动。 三、手肌腱损伤功能锻炼： 1、肌腱松弛术后一般24小时清除敷料，开始患者手指的自发屈伸活动，每天35次，每次25次左右。 患者在自主活动无痛、活动范围正常时开始抵抗活动。 2、肌腱的修复需要在术后用石膏等固定，首先关节没有固定，术后3周前手指不能动，活动也应该在保护下进行，上课要用拉松紧带的方法进行。 3周后解除外固定的胡，进行了患者手指的积极被动活动。 3、伤手的活动要进行到一定程度，适当的游戏和技术，如用筷子夹豌豆、用指尖捡竹签、用手和手指捏粘土、画画、写字等。 四、腕关节附近骨折术后的功能训练：一、术后一周：在手指能忍痛的范围内，进行握拳、伸拳、对指、对掌自主练习。 另外，要进行肩关节、肘关节活动的适度练习和关节周围的肌肉力量的练习。 2、术后12周：开始腕关节能动运动练习，每组36次，每天2组。 包括腕掌屈、腕背屈、腕桡侧屈、腕尺侧屈、3、术后26周：继续加强上诉腕关节活动的练习，增加肌力练习，如橡胶阻力。 4、术后6周后：可继续锻炼肩、肘、指关节的主动运动，尤其是腕关节活动度，增加抵抗。 每组1520次，每天24组。 比如扭毛巾练习，扭杯子练习。 健康教育，1 .注意卫生，马上剪指甲，使伤口周围的皮肤清洁干燥。 2 .注意增加营养的摄取。3 .坚持功能锻炼，但不要用力过度，防止神经、肌腱断裂。 4 .复诊神经损伤患者，每3周做一次肌电图检查，然后每3个月复查一次神经功能的恢复情况，同时测定患者手指的感觉和运动情况肌腱损伤患者出院后3周复查，然后1.5个月、3个月、6个月复查。 谢谢，一、填补问题1、关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3天可以粘连的关节刹车为57天肌肉腹缩短2，功能训练以患肢肌的自发扩张活动为主。 3、局部保温：以燃烧灯距离30-40cm照射局部，保持室温22-25C，扩张