护理不良事件分享PPT课件

2017精神科用药错误护理不良事件分析和讨论，1，患者基本资料，名称：张x性别：女性年龄： 51岁文化程度：文盲诊断：精神分裂症护理水平：二级住院时间： 2017.10.30， 2、2.2017年11月08日20点夜服药时间，护士在服药时，患者张x和王x同时站在服药车前等着服药，护士误将21床王x的口服药分发给了22床张x，但患者张x停止了服药。 主班护士立即通知值班医生，按照医生的指示立即吐气，吐出少量胃内容物，然后按照医生的指示给静脉液体进口。 患者生命体征平稳，意识清楚，回答问题，没有回答问题，没有诉说不舒服感，在护理水平的病房观察，喝水，起床也没有不舒服感，生命体征平稳，早上吃一个馒头，汤约300ml 不良事件的详细经过，3，护理不良事件的等级，没有带来结果的事件，评价：级，事故的发生多为量的积累结果，良好的技术，完善的章程，在实际操作水平上也无法取代人的素质和责任感。 4、原因分析、1看护人因素，3患者自身的因素，2护理管理因素，4病区管理因素，很多医疗错误不是由个人的疏忽或特定团体的行为引起的，这不是某人犯了错误的问题，更普遍的是错误的系统、过程、 5、相关事件分析、6、发药护士： 1.2名低年龄护士，不遵守夜间发药规定，患者在自己房间门口等待服药2 .对患者服用的药和药杯的位置不熟悉3 .用药时思想不集中，缺乏责任感，检查不认真，发现错误7、犯错误是不可避免的，医疗护理人员善良不是坏人，主班护士，风险意识不强，不履行自己主班的责任，人员配置不合理的护士不被安排维持用药时的病房秩序。 副班护士，缺乏工作怠慢、责任感，无法有效维持病房秩序的有效监督和给药护士用药。 责任护士、健康教育不足。 8、a、b、c、d、e、护理管理、护理管理、检查制度没有实行，没有严格地实行三检七对制度和给药制度。 护理操作流程不合理，用药流程有安全危险。 训练不足、专业知识不足、药物不熟悉、工作岗位责任不清楚、管理监督不足、缺乏有效的监督评价机制、工作怠慢、严格性不足、9、管理dministration :病区环境、工作量多、人员配置病区设施，一些地方照明系统相对缺乏吃药的车很简陋。 1、2、10、01、02、03、自觉能力不足、文盲、健康宣传困难、身体弱、听力差、交流困难、患者、11、原因分析、护士、责任感不足、护士不知道患者服用药物、消极倦怠心理、 没有认真履行职责，健康宣传教育不足，风险意识不足，患者自觉能力不足，不知道药物，文盲学习理解能力差，听力下降，沟通困难，管理，护理管理，病区管理，用药流程不合理，存在安全问题，工作缓慢，严格专业知识不足，人员培训不足，无法检查制度和服药制度，没有有效的监督和评价机制，环境喧嚣，患者急于服药，秩序紊乱，人员配置不合理，照明设施不足，药车设备简陋。 人员、原因分析鱼骨图，12，护理不良事件的处理原则，frist，对事，不适合人。second，没有人故意犯错误，fifth，fourth，third，重视琐事，预防大问题，发现问题，解决问题，防止复发，承认错误，改正错误，13，改善措施，core 加强护理管理，严格执行调查制度，完善管理制度，加强注意重点环节的安全教育，提高风险防范意识，提高合理的人才配置、工作效率，14，加强改进措施，05，06，07，员工培训，护理人员加强患者沟通，进行健康宣传教育，提高护理质量，加强病区管理，确保基础设施的维护，确保患者安全，15，1，加强护理管理，严格执行检查制度，检查制度，执行，安全，8个护理核心制度，说不做，执行能力强实行力为零，检查制度为零，检查制度：医生指示检查制度说，通过吃药、注射、输液来检查制度的输血检查制度无菌物品检查制度、手术安全检查制度、饮食检查制度，说做不到，并不一定是正确的。 所谓做得对，并不是能做的。 今天能做的事，不是永远能做的。 100-1=0，16，防止药品使用错误，在现实中，完成护理工作，提供服务是大家最关注的，无意识地错误：完成患者的用药和治疗，建立“正确地完成患者的用药和治疗”的观念，严格执行检查制度， 完善管理制度，注意重点环节，制定监督审查制度，做好高危管理，认真接手，进行高危时期、高危时间段、高危患者的安全管理。 改变服药方式，重视细节工作，错误源于细节，从点滴开始，从工作中的细节开始，根除违反行为。 因为没有规则，所以严格执行用药制度，在服药时按照新的规定把药车压在患者房间里，核对患者的信息后再用药。 严格执行检查制度和用药制度，人人掌握、相互监督、定期评价，对违反行为提高减分力。 18、02、违反成为习惯，可以节省时间，所以工作负荷大会增加了违反的可能性，低估幸运的心理，忽略违反行为，会存在默许违反行为，即填补安全上的危险，对违反的认识，19，02， 护士会改变护理观念，被动自觉地维持护理安全，强化医疗法律意识，依法保护自己。 对护士进行相关训练，提高护士的风险意识水平和综合素质，是减少不良事件发生的根本方法。 加强慎重的自学，记住自己的责任，在工作中严格执行规章制度和操作规程，特别是加强核心制度的执行，加强我们的服务，加强安全教育，提高风险防范意识，20、互相注意，互相监督、4、 合理的人才配置，提高工作效率，培养团队合作精神，21，患者依赖生命，我们为什么不不安，面对深渊，像踩薄冰一样。 22222222222222222222222222222222222222护理工作符合环境！ 看护安全人人有责！ 认真对待一切细节，避免发生坏事件。 23、SensiblePerceptionOfLife， 工作不努力等于零没有能力的态度等于零没有计划等于零没有行动等于零没有配置没有监督没有进步等于零没有进步等于零操作不灵活等