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文档简介

郑州市中医院脑病一科,病例分享,基本资料,患者翟XX，男，58岁主诉：头晕伴右侧肢体活动无力2小时现病史：2小时前休息时突然出现头晕，头昏目眩，右侧肢体无力，上肢尚可持物，下肢行走无明显异常，当时无头痛、恶心呕吐、意识障碍及肢体抽搐、四肢厥冷、项背强直等，至郑大四附院行头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，随后右侧肢体无力症状逐渐加重，上肢不能持物，下肢不能行走，病情有加重的趋势，至我院门诊诊治，收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。,既往史：有冠心病5年，间断服用麝香保心丸，平时无心慌胸闷感；否认高血压、糖尿病、脑血管病病史，无手术及外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟约40支/日，无饮酒史。家族史：父母已故，死因不详，家族无类似疾病史。,体格检查,生命体征：T：36.6 P：69次/分 R：18次/分 Bp：174/104mmHg神经系统检查：高级智能正常，无失语，无构音障碍，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌腱反射减弱，右侧浅感觉减退，深感觉正常，共济运动正常，右侧Babinski征阳性。无颈项强直，脑膜刺激征阴性。,入院急查头颅CT,入院急查头颅CT,入院急查血常规,入院急查凝血功能,初步诊断：中医诊断：中风 中经络 风痰阻络 西医诊断：1.急性脑梗死 2.高血压病3级 极高危 3.冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛,诊疗过程,该患者男性，58岁，于2017年1月9日18时突发右侧肢体无力，20时9分由家属送至病房，NIHSS评分8分（右侧上下无力各3分、面瘫1分、浅感觉减退1分），结合急查头颅CT、血常规及血凝结果，患者无溶栓绝对禁忌症，有溶栓适应症，告知病人及家属溶栓的必要性和出血等风险，病人家属同意溶栓并签字。21时3分给予阿替普酶50mg+0.9%氯化钠50ml稀释，先静脉注射5ml，余45ml静脉滴注60分钟。静脉溶栓治疗期间，予以床旁心电监护，开始溶栓后0、15、30、45、60、75、90分钟，NIHSS评分为8、6、5、4、2、1、1分，血压波动在175-150/105-90mmHg之间。溶栓90分钟后患者右侧上下肢肌力恢复，面瘫恢复正常，浅感觉仍减退。患者及家属对溶栓疗效满意。2
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