ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录文本本2017度

Xxx医科大学附属医院医疗质量管理与持续改进纪念记录这部门：三十(重症监护室相关科室)年份：2016医疗质量管理和持续改进记录簿填写要求1、科室成立以科室主任为首的医疗质量管理小组，并有专职质量控制员。2.科室主任负责医疗质量持续改进记录，质量负责人负责填写。3、每年各部门制定医疗质量持续改进计划和医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定月度医疗质量控制重点内容。5、每日科室医疗质量持续改进记录要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在的问题制定纠正措施，并评价纠正措施的效果，经科室主任审核后签字。6、每月月底要认真总结科室质量控制情况，填写医疗质量控制月报,科室主任签字后交医务科审核。7、每年年底总结本年度科室医疗质量控制情况。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理团队成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质检人员：XXX主治医师，XXXX主治医师主治医师，主治医师XXXX主治医师和XXXX住院医师XXXX居民科室医疗质量管理小组的职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，检查和考核科室医疗质量。部门主任是部门质量管理的第一责任人。具体职责分工：西方人名的第一个字头衔/职位责任和分工领导者XXXX主任医师/主任全面负责本部门的医疗质量管理副校长XXXX护士/护士长护理质量管理，衔接医疗工作队员XXXX主治医师病历质量控制XXXX主治医生/秘书医疗数据汇总，轮班管理XXXX主治医师疑难病历、单一疾病、临床路径XXXX主治医师不良事件和出院患者的管理XXXX主治医师临床教学质量控制XXXX居民关键价值管理、感染管理、退货质量控制、长期管理质量控制XXXX居民输血质量控制2016年XXXX医疗质量管理工作计划一、需要改进的地方(一)医疗系统、医疗技术1.重点实施核心医疗制度：首诊负责制、三级医师查房制、疑难危重病例讨论制、会诊制、危重患者抢救制、分级护理制、死亡病例讨论制、交接班制、病历书写规范、体检制、抗菌药物分级管理制、知情同意谈话制等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强对全体员工的质量安全教育，牢固树立质量安全意识，提高全体员工的质量管理和改进意识及参与能力，严格执行医疗技术操作规范和公约。4.加强对全体人员的培训，医务人员的“基础理论、基本知识和基本技能”必须全部达到标准。(2)病历书写1.病历书写规范的再学习和再理解，住院病历质量检查评分表的解释和学习；2.病历书写的及时性和完整性以及字迹的易读性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；5.每日病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重病人的抢救记录、重要实验室试验的记录和分析、特殊检查和病理结果、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)。(3)护理与医院感染管理1.每班职责的执行情况；2.基础护理符合率和并发症发生率；3.专科护理到位；4.病房管理：是否安静、整洁、舒适、安全；5.护理文件的规范性书写；6.急救药品和设备的管理；7 .医院感染应急处理能力；8.实施医院感染分布病案；9.实施清洗、消毒和灭菌；10.手部卫生和自我保护的实施；11.抗菌药物的合理使用；12.一次性无菌物品是否按规范使用；13.多药耐药菌的预防和控制；14.医疗废物管理；15.加强医院感染的预防和控制。二。改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价和监督。2.各部门实施全过程质量管理，重视基础质量，强化环节质量，确保端到端质量。树立全员质量安全意识，加强医疗质量关键环节的管理和监督。关键环节包括困难和危重抢救患者的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写的及时性和完整性管理、治疗知情同意书的规范管理、医院感染的管理、治疗的合理性等。3.认真落实医疗质量和医疗安全核心体系，建立病历质量监控、评估和反馈机制。每份病历都由住院医生、副主任医生和科室主任进行质量控制。科室医疗质量管理小组每周进行一次质量检查。科室医疗质量管理小组每月对科室医疗质量进行一次综合分析和评价。病历每半年总结一次，检查和治疗情况应及时报告。4.组织月度“三基”培训和季度技能操作考核。5.加强对病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和理解，严格按照规定及时、准确、完整地书写医疗文件。科室主任是科室医疗质量的第一责任人，住院医生、副主任医生和科室主任负责科室病历归档前的三级质量检查，以便及时反馈和纠正发现的缺陷。6.提高部门业务学习质量，保证业务学习质量。月度医疗质量控制要点1月：病历书写2月：实施三级查房制度三月：关于死亡和疑难病例的讨论4月：换班制实施阿美：检查系统的执行情况6月：实施咨询制度7月：实施知情同意制度八月：抗生素的合理使用九月：分级护理系统10月：药品不良反应报告11月；医院感染报告12月：医院感染暴发的应急处理(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.3检查员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积病历书写质量控制、不良事件质量控制、危急值管理质量控制、输血管理质量控制医疗质量存在的问题转出记录书写不及时-XXXXxx的第一次旅程记录已经完成了8个多小时无不良事件1例患者有临界值，xxx，血清肌酐临界值，有完善的记录和治疗。1名输血患者xxx符合输血指征，并有完善的记录改进措施上述问题与以下原因有关：匆忙转身出去，没有注意；病历书写系统执行不力；缺少文字采取以下措施纠正责任人：下令化妆；责令整改，不举一例；下令化妆效果评估负责任的人有勇气承认他们在工作中的错误并及时改正。告知他们熟悉医疗管理的核心系统，并告知他们非侵入性患者教学符合规则和培训体系，培训效果良好。只不过是计划另一次行动。没有永久病人定期检查确保医疗安全，各项规章制度完善改进措施上述问题与以下原因有关：本次检查项目未发现突出问题。采取以下措施纠正责任人：改进临床路径管理，加强对各种医疗标准的监控效果评估继续加强临床路径管理的研究，尽快在我专业实施临床路径。目前，仍有一些不为所有员工所熟悉的医疗标准，因此应加强普及学习。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.11检查员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积病历书写质量控制、不良事件质量控制、危急值管理质量控制、输血管理质量控制医疗质量存在的问题缺乏入院的知情同意书XXX委托书不完整XXXX无不良事件两个有危急值的病人被完美地记录和正确地处理。有2例患者输血，均符合输血指征，并有完善的记录。改进措施上述问题与以下原因有关：工作中的粗心大意采取以下措施纠正责任人：下令化妆；责令整改，不举一例；下令化妆效果评估负责任的人有勇气承认他们在工作中的错误并及时改正。告知他们熟悉医疗管理的核心体系，并在实际工作中得到很好的体现。严格控制输血指征，危急值报告制度落实良好。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.15检查员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积临床路径质量控制、临床教学质量控制、计划外再次手术质量控制、长期管理质量控制、医疗标准质量控制医疗质量存在的问题非侵入性患者教学符合规则和培训体系，培训效果良好。只不过是计划另一次行动。一名永久病人已经登记并向医务部门报告。定期检查确保医疗安全，各项规章制度完善改进措施上述问题与以下原因有关：本次检查项目未发现突出问题。采取以下措施纠正责任人：避免长期患者延误或未能报告。改进临床路径管理，加强对各种医疗标准的监控。效果评估我科长期住院的病人很少，因此有必要避免长期住院病人的迟报和漏报。通过定期检查，可以有效避免此类事件。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.18检查员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积病历书写质量控制、不良事件质量控制、危急值管理质量控制、输血管理质量控制医疗质量存在的问题XXX缺少操作记录和操作后的第一段XXXXXX没有转出记录- XXX无不良事件无临界值的患者有2例患者输血，均符合输血指征，并有完善的记录。改进措施上述问题与以下原因有关：工作中的粗心大意采取以下措施纠正责任人：下令化妆；有序整改，不是一个例子效果评估负责任的人有勇气承认他们在工作中的错误并及时改正。告知他们熟悉医疗管理的核心体系，并在实际工作中得到很好的体现。严格控制输血指征，危急值报告制度落实良好。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)部门日常医疗质量管理与公司本次检查项目未发现突出问题。采取以下措施纠正责任人：避免长期患者延误或未能报告。改进临床路径管理，加强对各种医疗标准的监控。效果评估我们部门的长期病人很少。我们应加强对长期患者的跟踪，寻找不足之处，促进患者尽快出院。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.25检查员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积病历书写质量控制、不良事件质量控制、危急值管理质量控制、输血管理质量控制医疗质量存在的问题没有入院签名XXXX缺少运营记录和运营后的第一站XX无不良事件无临界值的患者输血患者5例，均符合输血指征，并有完善的记录。改进措施上述问题与以下原因有关：工作中的粗心大意采取以下措施纠正责任人：下令化妆；责令整改、写作、批评教育效果评估负责任的人有勇气承认他们在工作中的错误并及时改正。告知他们熟悉医疗管理的核心体系，并在实际工作中得到很好的体现。严格控制输血指征，危急值报告制度落实良好。质量控制员签名一年中的月日科长签字一年中的月日(1月)科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2016.1.28检查员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查内体积临床路径质量控制、临床教学质量控制、计划外再次手术质量控制、长期管理质量控制、医疗标准质量控制医疗质量存在的问题非侵入性患者教学符合规则和培训体系，培训效果良好。只不过是计划另一次行动。院长里没有新病人。一个病人已经活了很长时间，所有的记录都是完美的。定期检查确保医疗安全，各项规章制度完善改进措施上述问题与以下原因有