食管裂孔疝的诊断治疗及护理

.,邯郸市第一医院普外一科李智峰主治医师,食管裂孔疝的诊断、治疗及护理,.,膈疝的概述食管裂孔疝的病因食管裂孔疝的病理生理食管裂孔疝的症状食管裂孔疝的诊断食管裂孔疝的治疗食管裂孔疝的护理,.,一、概述：1、膈疝：为膈肌疾病中最常见的一种，按病因可分为先天性、后天性和创伤性膈疝三类；按有无疝囊可分为真疝、假疝等。2、先天性膈疝主要有胸骨旁疝、胸腹裂孔疝、食管裂孔疝等。其中食管裂孔疝最为常见。3、本节主要讨论食管裂孔疝。,.,.,.,.,.,.,.,二、食管裂孔疝的病因：1.食管发育不全的先天因素。2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。近年来认为后天因素为其主要因素。4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。,.,三、食管裂孔疝的病理生理（分类）1、滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝)：滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。,.,2、食管旁疝较少见：仅占裂孔疝的5%20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。,.,3、混合型食管裂孔疝：此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。,.,4、短食管型食管裂孔疝：主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。,.,.,四、食管裂孔疝的症状食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。主要有以下几种：1、胃食管反流症状：烧灼感、饱胀、嗳气等；2、并发症症状：出血、狭窄、疝囊嵌顿、绞窄等；3、疝囊压迫症状：气急、心悸、咳嗽、发绀、吞咽困难等。,.,五、诊断：1、X线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法；2、内镜检查：3、上腹部CT；4、食管测压。,.,六、治疗：1、内科治疗治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。(1)生活方式改变:减少食量、体位、减肥等。(2)药物治疗:给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett食管及食管癌等并发症。,.,2、2.外科治疗(1)手术适应证：食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝怀疑有癌变。(2)手术原则：复位疝内容物。修补松弛薄弱的食管裂孔。防治胃食管反流。保持胃流出道通畅。兼治并存的并发症。(3)手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有：贲门前固定术。后方胃固定术(Hill修复法)。经腹胃底折叠术(Nissen手术)。Belsey四点手术(或可称Mark)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。(4)手术治疗效果：多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%90%，少数为47%，仅5%完全失败，约10%复发